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医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表2

医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录

一、检查基本信息

本次检查涵盖医院多个科室，包括内科、外科、妇产科、儿科、手术室、消毒供应中心、检验科等。检查时间为[具体时间段]，检查方式包括现场查看、文件资料审查、人员访谈等。检查依据为国家相关医院感染管理规范和标准，如《医院感染管理办法》《消毒技术规范》《医疗机构消毒供应中心管理规范》等。

二、检查发现的问题及反馈

（一）手卫生方面

1.洗手设施问题

部分科室洗手池数量不足，如外科某病区，病床数较多，但洗手池仅有2个，在医护人员忙碌时段，常需排队等候洗手，影响手卫生执行的及时性。

部分洗手池水龙头为手拧式，不符合非手触式要求，增加了二次污染的风险。例如，内科门诊的部分洗手池水龙头仍为传统手拧式，医护人员在操作后使用此类水龙头洗手，容易再次污染已清洁的手。

洗手用品配备不全，部分科室洗手液出现短缺情况，且未及时补充。如儿科病房，在检查时发现洗手液瓶内已所剩无几，但仍未更换新的洗手液。

2.手卫生依从性问题

通过现场观察发现，医护人员手卫生依从性整体有待提高。在一些科室，如急诊科，医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前等关键环节，未严格执行手卫生规范。观察期间，共记录到10次医护人员在接触患者后未及时洗手或使用速干手消毒剂的情况。

部分医护人员对手卫生指征掌握不准确，存在过度洗手或该洗手时未洗手的情况。例如，在外科换药室，有医护人员在进行清洁操作后频繁洗手，而在接触污染物品后却未及时洗手。

（二）消毒隔离方面

1.环境消毒问题

部分科室地面、物体表面清洁消毒不彻底。如妇产科病房，床头柜表面有明显污渍，且在使用含氯消毒剂擦拭后，未按照规定的作用时间进行操作，导致消毒效果不佳。

空气消毒存在漏洞，一些科室未按照规定的时间和频次进行空气消毒。例如，口腔科的治疗室，应每日进行2次空气消毒，但实际检查发现，近一周内仅进行了3次空气消毒，且未记录消毒效果监测结果。

2.医疗器械消毒灭菌问题

部分复用医疗器械清洗不彻底，如内镜室的胃镜、肠镜，在清洗过程中，管腔内部仍残留有血迹和分泌物。经过酶洗、清洗、消毒等多道工序后，仍能在器械表面检测到少量细菌。

消毒灭菌设备运行参数不符合要求，如压力蒸汽灭菌器，在检查时发现其温度、压力波动较大，不能稳定维持在规定的灭菌参数范围内，可能导致灭菌失败。

无菌物品储存不符合要求，部分科室无菌物品与非无菌物品混放，且未按照有效期先后顺序使用。如手术室的无菌敷料柜，里面既有已开启的无菌纱布，也有未开封的无菌手术衣，且未对过期的无菌物品进行及时清理。

（三）医疗废物管理方面

1.分类收集问题

部分科室医疗废物分类不清，如检验科将废弃的化学试剂瓶与感染性废物混装在同一个黄色医疗废物袋中。在检查的5个科室中，均发现有不同程度的医疗废物分类错误情况。

锐器盒使用不规范，部分科室锐器盒未及时更换，当锐器盒达到最大装载量的3/4时，仍未进行封口和更换，存在刺伤风险。

2.暂存与转运问题

医疗废物暂存点管理混乱，未按照规定进行分区存放，且未设置明显的警示标识。如医院的医疗废物暂存间，感染性废物、病理性废物、损伤性废物等混堆在一起，地面有散落的医疗废物。

医疗废物转运不及时，部分科室的医疗废物在产生后48小时内仍未转运至暂存点，增加了医院内感染的风险。

三、整改要求及建议

（一）手卫生整改要求

1.针对洗手设施问题，后勤部门应在一周内完成洗手池数量不足科室的改造，增加洗手池数量，确保每个病区至少有4个洗手池。同时，将手拧式水龙头更换为非手触式水龙头，保证洗手设施符合卫生要求。

2.各科室护士长负责监督洗手用品的配备情况，每日检查洗手液、速干手消毒剂的使用量，及时补充短缺的洗手用品。

3.感染管理科组织全体医护人员进行手卫生知识培训，重点讲解手卫生指征和正确的洗手方法，培训后进行考核，确保医护人员熟练掌握手卫生规范。

4.各科室设立手卫生监督岗，由专人负责监督医护人员手卫生执行情况，对未严格执行手卫生规范的人员进行提醒和纠正，并记录在案。

（二）消毒隔离整改要求

1.各科室制定详细的环境清洁消毒计划，明确清洁消毒的时间、方法和责任人。地面、物体表面应每日进行湿式清扫和消毒，使用含氯消毒剂擦拭时，应按照规定的作用时间（不少于30分钟）进行操作。

2.严格按照空气消毒规范进行操作，各科室应配备空气消毒设备，并按照规定的时间和频次进行空气消毒，每次消毒后记录消毒时间和效果监测结果。

3.加强复用医疗器械的清洗消毒管理，内镜室等科室应制定详细的清洗流程和质量控制标准，确保医疗器械清洗彻底。同时，定期对消毒灭菌设备进行维护和校准，保证设备运行参数符合要求。

4.规范无菌物品的储存和使用，各科室