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平衡功能检查
平衡功能检查体检表格
姓名：_____________________________体检日期：____________________
性别：_____________________________年龄：_______________________
联系电话：________________________身份证号码：___________________
一、基本信息
1.个人病史
-既往疾病：________________________________________________________
-手术史：__________________________________________________________
-近期病史：________________________________________________________
2.药物使用情况
-目前使用的药物及剂量：_____________________________________________
-使用药物的原因：___________________________________________________
-近期是否发生药物变更或增减：______________________________________
二、主要症状与体征
1.主要症状
-头晕或眩晕：[]有[]无
-失眠：[]有[]无
-视力模糊：[]有[]无
-平衡困难：[]有[]无
-乏力：[]有[]无
-其他：______________________________________________________________
2.体征
-意识清醒：[]是[]否
-步态异常：[]是[]否
-震颤：[]是[]否
-听力明显下降：[]是[]否
-其他：______________________________________________________________
三、平衡功能评估
1.常规平衡测试
-眼睑震颤：[]是[]否
-头部震颤：[]是[]否
-眼球震颤：[]是[]否
2.体位平衡能力
-单足站立：[]能[]无法
-前躯屈：[]能[]无法
-后仰：[]能[]无法
-侧屈：[]能[]无法
3.平衡功能检查量表
-Berg平衡量表评分：_______________
（最高分56分，80岁以上者最高分48分）
-TimedUpandGo测试时间：_______________
(时间单位：秒)
四、前期检查结果及建议
1.前期平衡功能检查结果：_______________________________________________
2.前期评估建议：_______________________________________________________
五、其他检查项目（如有需要，请填写具体项目名称）
1.________________________________
2.________________________________
3.________________________________
六、医生评价与建议
1.医生评价：_________________________________________________________
2.针对问题的建议：___________________________________________________
七、其他注意事项：_____________________________________________________
请您将该表格填写完整并带到体检场所进行平衡功能检查，如有任何疑问或需要进一步咨询，请您及时与医生联系。祝您体检顺利！
以上为平衡功能检查体检表格，如有疑问或需要进一步咨询，请及时与医生联系。
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