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医院手术安全标识管理及落实情况报告

一、引言

手术安全是医疗机构医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到患者的生命健康与医疗服务的整体信誉。手术安全标识作为一种视觉化的信息传递工具，在规范医疗行为、明确操作流程、警示潜在风险、防止差错事故等方面发挥着不可替代的重要作用。为全面了解我院手术安全标识管理的现状，评估其在临床实践中的落实效果，发现存在的问题并提出改进建议，特开展本次专项调研与分析，并形成本报告。本报告旨在客观反映情况，为进一步提升我院手术安全管理水平提供参考依据。

二、手术安全标识管理体系构建

（一）制度建设与规范制定

我院高度重视手术安全标识管理工作，将其纳入医疗质量管理体系的重要组成部分。医院层面已制定《手术室安全管理规定》、《手术患者识别制度》等相关文件，其中对手术安全标识的种类、设计规范、使用范围、管理职责及操作流程等均有明确要求。各科室在此基础上，结合专业特点，对部分专科手术标识进行了细化补充，力求制度覆盖无死角。

（二）标识的设计与规范

手术安全标识的设计遵循国家相关标准及行业规范，注重清晰性、易懂性、统一性和警示性。色彩上，采用红、黄、蓝、绿等国际通用安全色，分别对应不同的警示级别与信息类别，如红色常用于“禁止”、“高危”等警示，黄色用于“注意”、“提示”，蓝色用于“指令”、“必须执行”等。标识内容力求简洁明了，避免歧义，关键信息如患者信息、手术部位、过敏史、特殊感染等均有特定的标识样式。同时，对标识的尺寸、材质、张贴位置也做了相应规定，确保其在手术环境中易于识别和获取。

（三）管理职责与分工

手术安全标识管理实行院、科两级负责制。医务部、护理部、院感科等职能部门负责制度的制定、修订、监督与考核；手术室是手术安全标识使用和管理的核心部门，负责标识的申领、分发、日常检查与维护；各临床科室主任、护士长为本科室手术安全标识管理的第一责任人，负责组织学习、督促执行及问题反馈。形成了从设计、制作、分发、使用到监督、反馈的闭环管理流程。

（四）培训与宣教

医院定期组织全院性的手术安全标识相关知识培训，特别是针对新入职人员、进修实习人员进行重点培训，确保其掌握各类标识的含义及使用规范。手术室内部也将标识管理纳入日常业务学习和晨会内容，通过案例分析、情景模拟等方式强化医护人员的认知。

三、手术安全标识落实情况评估

（一）标识的覆盖率与规范性

通过对手术室、术前准备室、病房、ICU等区域的抽查，手术安全标识的总体覆盖率达到较高水平。重点区域如手术间门口、手术床头、器械台、药品存放区等均按规定张贴或摆放了相应标识。标识的规范性方面，绝大多数标识符合设计要求，颜色、字体、内容清晰可辨。但在个别非核心区域或临时加床等情况，存在少量标识缺失、污损或过期未及时更换的现象。

（二）医护人员的执行依从性

多数医护人员在临床工作中能够自觉关注和遵守手术安全标识的提示。术前核查环节，医护人员对患者身份识别标识、手术部位标识的核对依从性较高，能主动进行“双人核对”。术中对于“禁止使用某种药物”、“特殊体位”、“管路标识”等警示标识，大部分人员能给予足够重视。术后交接时，标识也成为重要的信息传递载体。然而，在工作繁忙或紧急情况下，仍有少数人员存在简化核对流程、对非重点标识关注度不足的情况。

（三）患者及家属的认知与配合

针对患者及家属的手术安全标识宣教工作正在逐步加强。术前访视时，医护人员会向患者解释手术部位标识的意义和作用，指导患者参与到手术安全核查中来。大部分患者对在身体上标记手术部位表示理解和配合。但对于病房内张贴的部分警示标识，如“防跌倒”、“防压疮”等，患者及家属的主动关注度和理解程度仍有提升空间。

（四）监督检查与持续改进机制

医院建立了定期与不定期相结合的监督检查机制。职能部门通过飞行检查、月度抽查等方式对各科室手术安全标识落实情况进行考核，并将结果纳入科室质量管理评价。手术室建立了标识使用登记和问题反馈本，对发现的标识不清、错贴漏贴等问题及时记录、及时整改。对于典型问题，通过院内通报、质量分析会等形式进行全院警示，促进持续改进。

（1）术前核查中的依从性

在术前核查（TimeOut）流程中，“手术患者身份”、“手术名称”、“手术部位”等核心标识的核对依从性最高，医护人员均能严格执行双人核对。但对于患者“过敏史标识”、“输血史标识”等的主动核对意识，在不同医护人员间存在一定差异。

（2）术中管理的依从性

术中对于“感染性手术标识”、“隔离标识”的执行较为规范，能指导手术间的清洁消毒和防护措施。对于手术器械包外的灭菌指示标识、植入物的追溯标识，器械护士和巡回护士均能认真核对。但在一些细节方面，如临时用药的标识、术中体位约束带的警示标识等，偶有疏忽。

（3）术后交接的依从性

术后转运及交接过程中，患者身上的各类管路标识、引流袋标识