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其他特殊情况记录

体检日期：______________体检地点：________________

姓名：_____________________性别：____________年龄：___________

体检项目：

1.体温测量：

-体温：____________℃

2.呼吸系统：

-是否存在呼吸困难或胸闷感？是/否

-如果是，请描述症状：_______________________________________________

3.循环系统：

-是否有心悸或胸痛症状？是/否

-如果是，请描述症状：_______________________________________________

4.消化系统：

-是否出现消化不良或腹痛症状？是/否

-如果是，请描述症状：_______________________________________________

5.泌尿系统：

-是否存在尿频或尿急症状？是/否

-如果是，请描述症状：_______________________________________________

6.神经系统：

-是否存在头晕或失眠症状？是/否

-如果是，请描述症状：_______________________________________________

7.皮肤：

-是否有皮疹或瘙痒症状？是/否

-如果是，请描述症状：_______________________________________________

8.运动功能：

-是否有关节疼痛或肌肉无力症状？是/否

-如果是，请描述症状：_______________________________________________

9.其他特殊情况：

-是否有其他不适症状或特殊情况？是/否

-如果是，请描述症状或情况：___________________________________________

10.用药情况：

-是否正在使用任何药物？是/否

-如果是，请填写药物名称及用量：________________________________________

11.病史：

-是否有慢性或急性疾病史？是/否

-如果是，请填写疾病名称及治疗情况：_____________________________________

12.家族病史：

-是否有直系亲属有重要疾病？是/否

-如果是，请填写亲属与疾病名称：______________________________________

13.承诺和免责声明：

本人保证以上所提供信息真实有效，并对提供的健康状况和其他特殊情况负责。同时，本人理解体检结果仅供参考，并不构成诊断意见，如有需要，请及时咨询医生。

签字：__________________日期：_______________