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其他相关疾病史记录

疾病史记录表

姓名：性别：

年龄：婚姻状况：

联系电话：电子邮件：

请在下方根据您的病史情况选择相应项目，并填写详细信息：

1.近期疾病史

请列出您近期（过去两年内）曾患的疾病或诊断，包括但不限于感冒、发烧、过敏、传染病等。请提供确诊日期、症状、持续时间以及治疗情况。

疾病名称确诊日期症状持续时间治疗情况

2.慢性疾病史

请列出您已经确诊并一直患有的慢性疾病，包括但不限于高血压、糖尿病、心脏病、心血管疾病等。请提供确诊日期、症状、曾经接受和当前接受的治疗方案。

疾病名称确诊日期症状治疗方案

3.外科手术史

请列出您曾经进行的任何外科手术，包括但不限于拆除器械、切除病变、修复组织等。请提供手术名称、手术日期、手术原因、手术医院。

手术名称手术日期手术原因手术医院

4.个人病史

请列出您是否有以下病史，包括但不限于：哮喘、癫痫、甲状腺问题、过敏史、思维障碍、抑郁、焦虑或其他心理疾病、肝炎、结核病、乳腺肿瘤、卵巢肿瘤、前列腺肿瘤等。

疾病名称曾患日期相关症状或表现治疗情况

5.家族病史

请列出您的直系亲属或其他血缘关系亲属是否有患有以下疾病，包括但不限于：高血压、糖尿病、心脏病、心血管疾病、肿瘤、癌症、遗传性疾病等。请提供关系、疾病名称以及亲属当前的健康状况。

关系疾病名称亲属健康状况

备注：您可以在此处补充任何与疾病史记录表相关的其他信息。

请按照要求填写上述内容，以便我们能够为您提供更准确、更全面的体检服务。如有任何疑问，请及时联系我们。谢谢！