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新生儿科住院病历规范书写流程

引言

新生儿科住院病历作为记录新生儿从入院到出院（或转归）全过程的医疗文书，其规范书写是保障医疗质量、确保医疗安全、进行教学科研以及处理医疗纠纷的重要依据。新生儿群体具有病情变化快、临床表现不典型、病史采集困难等特点，因此，新生儿科住院病历的书写更需严谨、细致、及时、准确。本文旨在梳理新生儿科住院病历的规范书写流程，为临床实践提供参考。

一、病历书写的基本要求与原则

在进入具体流程之前，首先需明确病历书写的通用要求与核心原则：

1.客观真实性：病历内容必须真实反映患儿的病情、检查结果、诊疗过程和医务人员的分析判断，杜绝虚构、篡改。所有数据、体征、检查结果均需有据可查。

2.及时准确性：病历应在规定时间内完成。首次病程记录应在患儿入院后即刻完成，最迟不超过规定时限。各项记录需准确无误，尤其是关键数据如体重、体温、用药剂量等。

3.完整系统性：病历内容应全面，从入院到出院（或其他转归）的各个环节均需记录。记录应条理清晰，层次分明，体现疾病发生、发展、演变及诊疗决策的逻辑过程。

5.法律严肃性：病历是具有法律效力的医疗文件，书写者需对其内容负责。应严格遵守相关法律法规及医院规章制度。

二、新生儿科住院病历的构成与书写流程

新生儿科住院病历通常包含以下核心部分，其书写应遵循一定的逻辑顺序和时间节点：

（一）入院初期文书

1.体温单：患儿入院后，立即开始按规范测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量等。新生儿的体温、呼吸、心率正常范围与儿童及成人不同，需特别注意。每日记录大便次数、小便次数/量、喂养量、输液量等，对于早产儿、危重新生儿，出入量监测尤为重要。

2.医嘱单：分为长期医嘱和临时医嘱。医嘱内容应明确、具体，包括药物名称、剂量（需根据体重精确计算）、用法、时间，以及检查项目、护理级别、饮食等。医嘱开具后需经核对无误方可执行。

3.入院记录/入院病历：

*一般项目：患儿姓名、性别、出生日期、入院日期和时间、出生地、民族、母亲姓名、床号、住院号、联系方式、病史陈述者及可靠程度（通常为父母或监护人，需注明关系及对病史了解程度）。

*主诉：简明扼要地概括入院的主要原因和持续时间，通常不超过20个字。例如：“生后X小时，发现皮肤黄染X小时”或“早产后X小时，呼吸困难X小时”。

*现病史：这是入院记录的核心部分，应详细记录从发病到入院前的全部过程，包括起病时间、诱因、主要症状的特点（如性质、部位、程度、出现时间、发展趋势等）、病情发展变化情况、伴随症状、诊治经过及效果、重要阴性症状等。对于新生儿，其“现病史”应追溯至胎儿期，包括母亲孕期健康状况（有无感染、妊娠高血压疾病、糖尿病、用药史、接触史等）、孕周、分娩方式、产程、有无胎膜早破、羊水情况（颜色、量）、脐带情况、胎盘情况、新生儿出生时的APGAR评分、出生体重、身长、有无窒息抢救史、生后即刻情况（呼吸、哭声、肤色、反射等）、开奶时间、喂养方式、吃奶量、大小便情况、黄疸出现时间及变化等。

*个人史：包括出生史（已融入现病史，但可简要总结）、喂养史、生长发育史（针对有相应病史的患儿）。

*家族史：父母年龄、健康状况，有无遗传病史、传染病史，母亲既往孕产史（流产、死胎、畸形儿等），兄弟姐妹健康状况。

*体格检查：按系统顺序进行，重点突出新生儿特点。

*一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身长、头围、神志、精神反应、哭声、吸吮力、肌张力、皮肤黏膜（颜色、有无黄染、皮疹、出血点、水肿、发绀、花纹等，黄染需记录部位及范围）、前囟、眼、耳、鼻、口（口腔黏膜、舌、牙龈、有无腭裂、马牙等）。

*颈部：有无包块、斜颈。

*胸部：胸廓外形，有无三凹征、鸡胸、漏斗胸。

*肺脏：呼吸频率、节律、呼吸音（听诊需注意腋下、肩胛间区、肩胛下区等，有无啰音、喘鸣音）。

*心脏：心前区有无隆起，心尖搏动位置及范围，心率、心律、心音强弱，有无杂音（部位、性质、传导、强度）。

*腹部：腹围（必要时），腹部形态（平坦、膨隆、舟状腹），有无胃肠型、蠕动波，触诊腹壁紧张度、有无包块、压痛（新生儿哭闹与压痛的鉴别），肝脾大小（测量肋下厘米数），肠鸣音情况。

*肛门及外生殖器：有无肛门闭锁、畸形，男婴睾丸是否下降，女婴大阴唇是否覆盖小阴唇。

*脊柱四肢：脊柱有无畸形、侧弯，四肢有无畸形（多指/趾、并指/趾等），关节活动度，肌张力，原始反射（吸吮、觅食、握持、拥抱反射等）是否引出及对称性。

*神经系统：意识状态、瞳孔大小及对光反射、有无病理征等。

*辅助检查：入院前所做的实验室检查、影像学检查等结果，注明检查日期、地点及项目名称。

*初步诊断：根据病史、体格检查及辅助