肠造口还纳术护理查房记录.docxVIP

肠造口还纳术护理查房记录

一、疾病介绍

肠造口还纳术是指将之前因疾病或手术所做的肠造口进行关闭，使肠道恢复正常连续性的手术。该手术主要适用于肠道疾病已得到有效治疗、患者身体状况允许肠道功能恢复的情况。手术通过将造口处的肠管重新吻合，让粪便能够正常通过肠道排出，有助于提高患者的生活质量，减少造口相关并发症的发生。术后护理对于患者的康复至关重要，包括伤口护理、饮食指导、并发症预防等多个方面。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁。患者1年前因直肠癌行腹会阴联合直肠癌根治术，并行乙状结肠造口术。术后恢复良好，定期复查未见肿瘤复发及转移。此次因“乙状结肠造口术后1年，要求还纳造口”入院。

入院时，患者神志清楚，精神状态良好。生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。专科检查：造口位于左下腹，直径约2.5cm，黏膜色泽红润，无出血、水肿及坏死，造口周围皮肤完整，无红肿、破溃。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，3-4次/分。

辅助检查：血常规示白细胞计数5.8×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L；肝肾功能检查示谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质检查示钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L；凝血功能检查示凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒；腹部CT示腹腔内未见明显占位性病变，肠管走行正常，无明显扩张及狭窄。

患者于入院后第3天在全麻下行肠造口还纳术，手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。

三、护理评估

（一）一般状况

术后第2天，患者神志清楚，精神略显疲惫。体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。疼痛评分：采用数字评分法，患者主诉伤口疼痛，评分为3分。

（二）伤口情况

腹部切口敷料清洁干燥，无渗血、渗液。切口周围皮肤无红肿、发热。查看造口还纳处吻合口，无出血、裂开等迹象。

（三）肠道功能

患者术后尚未排气、排便。听诊肠鸣音较弱，1-2次/分。

（四）饮食与营养

患者术后禁食水，通过静脉补液维持营养及水电解质平衡。静脉补液量为2500ml/日，其中含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养物质。

（五）心理状态

患者对手术效果较为关注，担心术后恢复情况，存在轻度焦虑情绪。

（六）活动能力

患者卧床休息，可在床上进行轻微的翻身活动，但因伤口疼痛，活动量较少。

四、护理问题

疼痛：与手术伤口有关。

焦虑：与担心术后恢复情况有关。

潜在并发症：如吻合口瘘、感染、肠粘连等。

营养失调：低于机体需要量，与术后禁食有关。

活动无耐力：与术后身体虚弱、伤口疼痛有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理的相关知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛的程度、性质及持续时间，每4小时评估一次疼痛评分。

遵医嘱给予止痛药物，如盐酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射，必要时每6小时重复一次。用药后观察止痛效果及有无不良反应。

协助患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻伤口张力，缓解疼痛。

提供安静、舒适的病室环境，减少外界刺激，必要时可通过听音乐、聊天等方式分散患者注意力，减轻疼痛感受。

（二）心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心的担忧和顾虑，给予心理支持和安慰。

向患者详细介绍手术的成功情况、术后恢复的过程及注意事项，让患者了解病情，增强康复信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。

（三）并发症预防与护理

吻合口瘘的预防：保持胃肠减压通畅，观察引流液的颜色、性质和量。遵医嘱禁食水，待肠道功能恢复后逐渐恢复饮食。观察患者有无腹痛、腹胀、发热等症状，如出现异常及时报告医生处理。

感染的预防：严格执行无菌操作，定期更换切口敷料，保持伤口清洁干燥。遵医嘱合理使用抗生素，如头孢呋辛钠注射液2.0g静脉滴注，每日2次。监测体温变化，如体温超过38.5℃，及时查找原因并处理。

肠粘连的预防：在患者病情允许的情况下，鼓励其早期床上活动，如翻身、屈膝等，待病情稳定后逐渐下床活动，以促进肠道蠕动，预防肠粘连。

（四）营养支持护理

准确记录患者的出入量，保证液体平衡。

遵医嘱给予静脉营养支持，密切观察输液情况，防止输液反应及静脉炎的发生。

待患者肠道功能恢复，肛门排气后，先给予少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食（如米汤、菜汤）、半流质饮食（如粥、面条），最后恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素和热量，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，避免