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肛管癌放化疗护理查房记录

一、疾病介绍

肛管癌是发生在肛管部位的恶性肿瘤，其病因尚未完全明确，一般认为与慢性炎症刺激、人乳头瘤病毒（HPV）感染、免疫功能低下等因素相关。肛管癌的主要病理类型为鳞状细胞癌，此外还有腺癌、黑色素瘤等少见类型。

在临床表现方面，患者常出现便血、排便习惯改变（如排便次数增多、里急后重）、肛门疼痛、肛门肿块等症状。随着病情进展，可能会出现肠道梗阻、周围组织侵犯及远处转移等情况。

放化疗是肛管癌常用的治疗手段，通过放射治疗与化学药物治疗相结合，以达到抑制肿瘤生长、杀灭癌细胞的目的。但放化疗过程中，患者可能会出现一系列不良反应，如放射性皮炎、胃肠道反应、骨髓抑制等，因此做好放化疗期间的护理工作至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“便血伴肛门疼痛3月余”入院。患者3个月前无明显诱因出现便血，为鲜红色，量不多，附着于大便表面，同时伴有肛门疼痛，呈持续性隐痛，排便时疼痛加重。起初未予重视，后症状逐渐加重，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。肛门指检可触及肛管内一大小约2.5cm×2cm的质硬肿块，边界欠清，活动度差，触痛明显，指套染血。

辅助检查：电子结肠镜检查示肛管内可见菜花样肿物，取病理活检，病理结果提示为肛管鳞状细胞癌。盆腔CT检查显示肛管局部软组织增厚，未见明显远处转移征象。血常规检查：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。肝肾功能检查未见明显异常。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院后完善相关检查，明确诊断为肛管癌（Ⅱ期），排除放化疗禁忌证后，目前已行放化疗治疗1周。

三、护理评估

生理状况评估

生命体征：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压128/78mmHg，生命体征平稳。

症状评估：患者仍有便血，量较入院时略有减少，肛门疼痛较前稍缓解，视觉模拟评分法（VAS）评分为4分。排便次数较前增多，每日3-4次，大便不成形。

皮肤黏膜：照射野皮肤（会阴部及肛周）出现轻度红斑，无破损、渗液。口腔黏膜完整，无溃疡。

营养状况：患者近1周进食量略有减少，自诉食欲欠佳，体重较入院时下降0.5kg。身高175cm，体重65kg，体质指数（BMI）为21.2kg/m2，营养状况尚可。

实验室检查：复查血常规，白细胞计数5.8×10?/L，红细胞计数4.0×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数210×10?/L。肝肾功能指标基本正常。

心理状况评估

患者对疾病及治疗有一定了解，存在焦虑情绪，担心治疗效果及预后，偶尔出现失眠情况。与家属沟通良好，家属能给予一定的支持与陪伴。

社会支持评估

患者家庭经济状况一般，医保能报销部分医疗费用。子女均在本地工作，可定期前来照顾。

四、护理问题

疼痛：与肿瘤侵犯及放化疗刺激有关。

排便异常（排便次数增多、便血）：与肿瘤影响肠道功能及放化疗副作用相关。

皮肤完整性受损风险：与放射治疗导致照射野皮肤损伤有关。

营养失调（低于机体需要量）：与放化疗引起的食欲下降、进食减少有关。

焦虑：与担心疾病预后、治疗效果有关。

知识缺乏：缺乏关于肛管癌放化疗期间自我护理的相关知识。

五、护理措施

疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，定期使用VAS评分法评估疼痛程度。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每12小时1次，观察药物疗效及不良反应。

指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐等，转移注意力，缓解疼痛。

保持排便通畅，避免因便秘加重疼痛，必要时遵医嘱使用缓泻剂。

排便异常护理

观察患者大便的颜色、性质、量及排便次数，做好记录。

指导患者进食清淡、易消化、富含纤维素的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，避免辛辣、刺激性食物。

鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以保持肠道湿润，促进排便。

每次排便后用温水清洗肛周皮肤，保持皮肤清洁干燥，避免感染。

皮肤护理

指导患者保持照射野皮肤清洁干燥，避免摩擦、抓挠及冷热刺激。

穿宽松、柔软、棉质的内衣裤，减少对皮肤的刺激。

遵医嘱在照射野皮肤涂抹皮肤保护剂，如比亚芬乳膏，每日2-3次，预防皮肤损伤。

密切观察照射野皮肤情况，如出现红斑加重、水疱、破损等，及时报告医生并采取相应处理措施。

营养支持护理

评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划，保证营养均衡。

鼓励患者少量多餐，选择高蛋白、高维生素、高热量的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜和水果等。

对于食欲严重下降的