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医院医保基金内部审计制度

第一章总则

第一条目的依据

为规范医院医保基金管理，加强内部审计监督，保障医保基金安全、合规、高效运行，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《内部审计基本准则》及医疗机构医保管理相关规定，结合本院实际，制定本制度。

第二条定义范围

本制度所称医保基金内部审计（以下简称“医保审计”），是指医院内部审计部门及授权人员对本院医保基金的筹集、使用、管理、结算、支付等环节的真实性、合法性、合规性、效益性进行的独立监督和评价活动。

审计范围涵盖本院所有涉及医保基金收支的科室、部门及相关业务，包括但不限于门诊诊疗、住院服务、药品耗材使用、检查检验、医保结算申报、政策执行等。

第三条基本原则

医保审计工作遵循以下原则：

（一）独立性原则：审计部门及人员独立行使审计监督权，不受其他部门、个人干涉；

（二）客观性原则：以事实为依据，以法律法规及政策为准绳，客观反映审计发现；

（三）合规性原则：审计过程及结果符合医保政策、财经法规及内部管理制度；

（四）风险导向原则：聚焦高风险领域，重点排查医保基金使用中的违规风险；

（五）持续改进原则：通过审计推动问题整改，完善医保管理机制，提升基金使用效益。

第四条适用范围

本制度适用于本院各临床科室、医技科室、行政职能部门、医保管理部门、财务部门及所有参与医保基金相关业务的人员。

第二章审计组织与职责

第五条审计机构

医院成立医保基金内部审计工作小组（以下简称“审计小组”），由院长担任组长，分管审计工作的副院长、分管医保工作的副院长担任副组长，成员包括内部审计科、医保科、财务科、医务科、药学部、信息科等部门负责人。

内部审计科为医保审计工作的牵头执行部门，负责审计计划制定、实施、报告撰写及整改跟踪；其他部门按照职责配合审计工作。

第六条审计人员资质

审计人员应具备以下条件：

（一）熟悉医保政策法规、医院财务制度、医疗服务流程；

（二）具备审计、会计、医疗管理等相关专业知识；

（三）坚持原则、廉洁自律、客观公正，无违纪违法记录；

（四）定期参加医保政策、审计技能等培训，保持专业胜任能力。

第七条内部审计科职责

（一）制定年度医保审计计划及专项审计方案；

（二）组织实施常规审计、专项审计、跟踪审计等；

（三）收集、整理审计证据，撰写审计报告，提出整改建议；

（四）监督审计发现问题的整改落实情况；

（五）建立审计档案，保管审计资料；

（六）向审计小组及院领导汇报审计工作情况；

（七）配合外部医保监管部门的检查与调查。

第八条相关部门职责

（一）医保科：提供医保政策文件、结算数据、协议管理等资料，协助核查医保申报合规性；

（二）财务科：提供医保基金收支账目、票据凭证等，配合审计基金财务管理情况；

（三）医务科：协助核查诊疗行为规范性、病历书写完整性等；

（四）药学部：提供药品采购、库存、处方调配等数据，配合核查药品使用合规性；

（五）信息科：提供医保结算系统、HIS系统等数据支持，保障审计数据安全；

（六）临床科室：配合审计人员核查诊疗记录、收费项目等，提供相关资料并落实整改。

第三章审计内容与方法

第九条常规审计内容

（一）医保政策执行情况

1.医院是否严格执行国家、省、市医保政策及相关管理规定；

2.医保目录内药品、诊疗项目、医疗服务设施的使用是否符合规定；

3.医保支付方式（如DRG/DIP）的执行情况，是否存在违规分组、高编高套等问题；

4.异地就医直接结算政策的落实情况，是否按规定为参保人员提供服务。

（二）医保基金收支管理

1.医保基金收入核算的真实性、完整性，是否存在虚报、冒领医保基金的情况；

2.医保基金支出的合规性，是否存在超标准、超范围支付的情况；

3.医保结算票据的管理与使用是否规范，有无伪造、变造票据等行为；

4.医保基金账户管理是否符合规定，有无挪用、挤占医保基金的情况。

（三）医疗服务行为规范

1.门诊诊疗：是否存在分解处方、超量开药、重复检查等违规行为；

2.住院管理：是否存在挂床住院、虚假住院、延长住院天数等问题；

3.诊疗项目：是否存在超适应症使用、违规开展自费项目纳入医保结算等情况；

4.药品耗材使用：是否存在超说明书用药、违规使用高值耗材、虚增数量等问题；

5.病历管理：病历书写是否规范、完整，与医保结算数据是否一致，有无伪造、篡改病历的情况。

（四）医保结算申报

1.医保费用申报数据的真实性、准确性，是否与医疗服务实际情况一致；

2.申报材料的完整性，是否按规定提交病历、费用清单等资料；

3.对医保拒付、扣减费用的处理是否规范，有无隐瞒或违规处理的情况。

第十条专项审计内容

根据医保政策调整、监管重点及医院管理需求，开展以下专项审计：

（一）DRG/DIP付费改革执行