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中国船级社
致中国船级社：
《海事劳工符合声明》第I部分通知单
根据《2006年海事劳工公约》标准A5.1.3和《中华人民共和国海事局关于中国籍国际航行船舶做好〈2006年海事劳工公约〉履约准备工作的通知》（海船员〔2013〕498号文）要求，现申请贵社为下述船舶签发《海事劳工符合声明》第I部分。
船名
船籍港
总吨位
船舶类型1
国际海事组织编号
安放龙骨日期
船东2
公司名称：
邮寄地址：
联系人：
邮政编码
固定电话
传真
移动电话
电子信箱
按照公约第六条第3和4款规定的海事管理机构批准的实质等效（若有时）：
根据公约标题三的规定海事管理机构准许的免除（若有时）：
请随本申请一并提交：船舶所有权登记证书的复印件、船舶国籍证书的复印件、舱室符合证明以及船东的委托协议的复印件（适用时）、海事管理机构批准的实质等效和准许的免除函件复印件（适用时）。
备注：
船舶类型：客船、高速客船、高速货船、散货船、油船、化学品船、气体运输船、海上移动钻井平台、其他货船。若船舶属一种以上船型，请相应填写，如：“油船/化学品船”；如属于“其它货船”，请标注出该船的具体船舶类型（与船舶入级证书一致）。
“船东”系指船舶所有人或从船舶所有人那里承担了船舶经营责任并在承担这种责任时已同意接受船东根据MLC,2006公约所承担的职责和责任的另一组织或个人，如管理人、代理或光船承租人，无论是否有任何其他组织或个人代表船东履行了某些职责或责任。
申请人：（公章）日期：
(Rev.01/1)
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