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急诊抢救配合护理查房记录

一、疾病介绍

急性心肌梗死是指因冠状动脉出现急性阻塞，心脏肌肉因缺乏血液供应而出现坏死，进而导致心脏功能受损的一种急性心血管疾病，属于冠心病中最严重的类型，具有发病急、病情重、死亡率高的特点。其典型症状为胸骨后或心前区剧烈而持久的疼痛，可向左肩、左臂甚至颈部、下颌部放射，常伴有出汗、烦躁不安、恐惧、濒死感等。部分患者症状不典型，可表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐等消化道症状，易被误诊。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，于2025年7月10日8:30因“突发胸痛30分钟”急诊入院。患者30分钟前无明显诱因突然出现胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，程度剧烈，伴大汗、胸闷、呼吸困难，无恶心、呕吐，无晕厥。家属立即拨打120，由急救车送入我院急诊科。

既往史：患者有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次），血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

三、护理评估

生命体征：入院时体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。

症状评估：患者仍诉胸骨后压榨性疼痛，疼痛评分7分（数字评分法），伴有大汗、烦躁不安，呼吸困难，口唇轻度发绀。

体格检查：神志清楚，精神萎靡，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示窦性心动过速，V1-V5导联ST段抬高0.3-0.5mV。肌钙蛋白I为3.5ng/mL（正常参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）为35U/L（正常参考值0-25U/L），血糖11.2mmol/L，血常规：白细胞计数11.0×10?/L，中性粒细胞百分比78%。

四、护理问题

急性疼痛：与心肌缺血、坏死有关。患者目前胸骨后压榨性疼痛，疼痛评分7分，剧烈的疼痛可导致患者烦躁不安，增加心肌耗氧量，加重病情。

气体交换受损：与急性心肌梗死导致的肺淤血有关。患者呼吸频率24次/分，血氧饱和度90%（未吸氧状态），口唇轻度发绀，双肺可闻及少量湿性啰音，提示存在气体交换障碍。

活动无耐力：与心肌氧的供需失衡有关。患者处于急性发病期，心肌因缺血坏死导致心功能受损，稍活动即可能出现胸闷、气促等症状，无法进行正常活动。

焦虑：与突发疾病、担心预后有关。患者突发剧烈胸痛，对自身病情不了解，担心治疗效果及生命安全，表现出烦躁不安等焦虑情绪。

潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克等。急性心肌梗死患者在发病过程中，由于心肌缺血坏死，心电活动不稳定，易出现各种心律失常；同时，心肌收缩力下降，可导致心力衰竭甚至心源性休克。

五、护理措施

疼痛护理：立即遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射止痛，用药后密切观察患者疼痛程度变化，每15分钟评估一次疼痛评分。同时，保持病室安静、舒适，减少外界刺激，指导患者放松情绪，缓解紧张状态，以减轻疼痛。

呼吸功能护理：给予鼻导管吸氧，流量3-5L/min，密切监测血氧饱和度变化，维持血氧饱和度在95%以上。定时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。观察患者呼吸频率、节律及深度变化，若出现呼吸困难加重、发绀明显等情况，及时报告医生并配合处理。

活动与休息护理：绝对卧床休息，协助患者完成日常生活护理，如进食、洗漱、排便等，避免患者自行活动增加心肌耗氧量。待病情稳定后，根据医生建议逐渐指导患者进行床上肢体活动，防止深静脉血栓形成。

心理护理：主动与患者沟通，用通俗易懂的语言向患者解释病情及治疗方案，告知患者积极配合治疗的重要性，减轻其对疾病的恐惧和焦虑。鼓励家属陪伴患者，给予情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。

病情监测与并发症预防：严密监测心电图变化，每30分钟记录一次心率、心律，注意有无心律失常的发生。监测血压、脉搏、呼吸、体温及意识状态，观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难加重等心力衰竭表现，有无血压下降、四肢湿冷、少尿等心源性休克征象。遵医嘱给予抗血小板、抗凝、改善心肌供血等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。保持静脉通路通畅，准确记录出入量，维持水、电解质平衡。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因突发胸痛入院，经检查确诊为急性心肌梗死。入院后，我们迅速采取了一系列急救护理措施，包括止痛、吸氧、心电监护