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急诊预检分诊护理查房记录

一、疾病介绍

急性脑梗死是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。该病具有高发病率、高致残率、高复发率的特点，起病急骤，病情进展迅速，严重时可危及患者生命。及时有效的急诊预检分诊和护理干预，对改善患者预后至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年7月10日8:30由家属送入我院急诊。家属代诉，患者2小时前在家中看电视时突然出现左侧肢体无力，无法站立，左手不能持物，同时伴有言语含糊不清，表达困难，但能听懂他人话语。无头痛、呕吐、意识障碍及抽搐发作。既往有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍（0.5g/次，每日3次），血糖控制情况不详。否认冠心病、房颤等病史，否认药物过敏史。

入院时查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，言语不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。

三、护理评估

意识状态：患者神志清楚，GCS评分15分（睁眼4分，言语5分，运动6分），但精神萎靡，对答反应稍迟钝。

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态下）。

神经系统功能：左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌张力减低，左侧巴氏征阳性。左侧面部感觉减退，言语含糊不清，吞咽功能暂未发现明显异常。

实验室检查：随机血糖10.5mmol/L；血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒；肝肾功能、电解质未见明显异常。

影像学检查：头颅CT示未见明显出血灶，脑实质未见明显异常密度影。

心理状态：患者因突发疾病，出现焦虑、恐惧情绪，担心病情预后及生活自理能力。家属也表现出紧张和担忧。

自理能力：患者因左侧肢体无力，生活不能自理，需完全依赖他人照顾。

四、护理问题

躯体活动障碍：与左侧肢体肌力减退有关。

语言沟通障碍：与脑梗死导致语言中枢受损有关。

焦虑：与突发疾病、担心预后有关。

潜在并发症：如脑疝、肺部感染、深静脉血栓形成、压疮等。

知识缺乏：与对急性脑梗死的病因、治疗、康复及预防复发等知识不了解有关。

五、护理措施

病情监测：密切观察患者的意识状态、生命体征变化，尤其是血压的监测，每30分钟测量一次血压，维持血压在140-160/90-100mmHg之间，避免血压过高或过低影响脑部血流灌注。观察患者左侧肢体肌力、言语功能的变化，如有加重及时报告医生。

体位护理：协助患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。定时为患者翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止压疮发生。保持床单位整洁、干燥、平整。

肢体功能护理：指导并协助患者进行左侧肢体的被动活动，如关节屈伸、旋转等，每个关节活动3-5次，每日3-4次，防止关节僵硬和肌肉萎缩。同时，将左侧肢体置于功能位，如腕关节背伸、手指伸展等。

语言功能训练：与患者沟通时，使用简单、清晰的语言，语速缓慢，给予患者充足的时间回应。鼓励患者进行简单的发音练习，如单音节字、词等，逐步提高语言表达能力。可借助手势、图片等辅助工具进行沟通。

心理护理：主动与患者及家属沟通交流，倾听他们的诉说，给予心理支持和安慰。向患者及家属介绍急性脑梗死的相关知识、治疗方法及成功案例，减轻他们的焦虑和恐惧情绪，增强患者战胜疾病的信心。

饮食护理：指导患者进食低盐、低脂、糖尿病饮食，避免辛辣、刺激性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，以促进血液循环，防止便秘。进食时协助患者取坐位或半坐位，防止呛咳和误吸。

预防并发症：保持患者呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，必要时给予翻身拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。指导患者进行踝泵运动，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。密切观察患者瞳孔变化，如出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失等情况，及时报告医生，警惕脑疝的发生。

健康宣教：向患者及家属讲解急性脑梗死的病因、危险因素（如高血压、糖尿病、高血脂等）、预防复发的措施