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全身酒精测定
鉴于您所给的任务名称是“全身酒精测定”，我将按照以下方式为您编写相应的体检表格。
体检表格:全身酒精测定
个人信息:
1.姓名:
2.年龄:
3.性别:
4.职业:
5.联系方式:
体检日期:
饮酒信息:
1.饮酒频率:
2.饮酒种类:
3.饮酒量（每次和每日）:
酒精相关问题:
请回答以下问题，并在相应方框内勾选是或否。
1.是否曾在饮酒后驾驶机动车辆?
是[]否[]
2.是否曾因酒精滥用导致工作或家庭问题?
是[]否[]
3.是否曾经饮酒过于频繁而感到困扰?
是[]否[]
4.是否有亲属或家族有酒精滥用史?
是[]否[]
酒精相关症状:
请在空白处详细描述您可能出现的以下症状。
1.饮酒后出现颤抖、头痛、嗜睡等反应的频率和程度。
2.长期饮酒对您的身体和心理健康的影响。
目前健康状况:
请在下面方框内回答您的健康状况。
1.是否有长期酗酒史?
是[]否[]
2.是否有心血管疾病?
是[]否[]
3.是否有肝脏疾病?
是[]否[]
4.是否有胃肠道疾病?
是[]否[]
5.是否有精神疾病?
是[]否[]
6.是否有药物滥用史?
是[]否[]
其他备注:
请在下方详细说明您认为重要的与此次体检相关的其他信息。
请注意：
1.本表格仅用于酒精相关体检，如需其他体检项目，请另行提供相关信息。
2.所提供的信息将严格保密，并只用于医疗目的。
3.如有必要，您可能需要接受进一步的检查或咨询。
感谢您提供以上信息，我们将确保为您提供准确、专业的体检服务。如有任何问题，请随时与我们联系。
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