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2025年病历规范书写培训考核试题及答案

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的中性笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。

2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时

B.分钟

C.秒钟

D.不必精确

答案：B解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。时间要精确到分钟。

4.下列不属于现病史内容的是（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.既往所患疾病

D.病情的发展与演变

答案：C解析：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过和病程中的一般情况等。既往所患疾病属于既往史内容。

5.手术记录应当在术后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

6.下列关于抢救记录的描述，错误的是（）

A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录

B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明

C.抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等

D.抢救记录可以在抢救结束后12小时内补记

答案：D解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，而不是12小时，所以D选项错误。

7.出院记录应当在患者出院后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

8.下列关于死亡记录的描述，错误的是（）

A.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录

B.应在患者死亡后24小时内完成

C.内容包括入院日期、死亡日期和时间、入院情况等

D.死亡时间只需记录到日

答案：D解析：死亡时间应当记录到分钟，而不是只记录到日，所以D选项错误。

9.下列属于主观资料的是（）

A.体温38℃

B.面色苍白

C.腹部压痛

D.患者自述头痛

答案：D解析：主观资料是指患者的主诉，包括患者所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述。患者自述头痛属于主观资料；而体温38℃、面色苍白、腹部压痛属于客观资料，是护士通过观察、体检或借助医疗仪器检查获得的资料。

10.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录

B.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等

C.会诊记录只需会诊医师签名，不需要注明会诊日期和时间

D.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成

答案：C解析：会诊记录应当注明会诊日期和时间，并由会诊医师签名。所以C选项错误。

二、多选题

1.病历书写的基本原则包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这是病历书写的基本原则，确保病历能够反映患者的真实病情和诊疗过程。

2.以下属于病历内容的有（）

A.体温单

B.医嘱单

C.护理记录

D.手术同意书

E.麻醉记录单

答案：ABCDE解析：病历包括门（急）诊病历和住院病历。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录