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医务人员医保政策奖罚制度

一、总则

为了加强医院医保管理工作，规范医务人员医疗服务行为，确保医保基金的合理使用和安全，根据国家和地方有关医保政策法规，结合医院实际情况，特制定本医保政策奖罚制度。本制度适用于医院内所有从事医疗服务工作的医务人员，包括医生、护士、医技人员等。

二、奖励制度

（一）医保政策执行奖励

1.严格执行医保目录：医务人员在诊疗过程中，严格按照医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准为参保患者提供服务。对于全年医保目录执行准确率达到98%以上的医生，给予一次性奖励2000元。若连续两年达到该标准，除一次性奖励3000元外，在职称评定、评优评先中予以优先考虑。

2.杜绝医保违规行为：全年无任何医保违规记录的医务人员，如无分解收费、挂床住院、冒名顶替等行为，给予1500元的奖励。科室整体无医保违规行为，对科室给予5000元奖励，用于科室文化建设或团队活动。

3.及时更新医保知识：积极参加医保政策培训和学习，考核成绩优异且能将新政策及时应用到实际工作中的医务人员，给予800元奖励。在医院组织的医保知识竞赛中获得前三名的个人，分别给予1500元、1200元、800元奖励；获得前三名的科室，分别给予3000元、2500元、2000元奖励。

（二）医保费用控制奖励

1.合理控制住院费用：对于分管参保患者平均住院费用低于同科室同病种平均水平且医疗服务质量不降低的医生，根据费用降低比例给予奖励。费用降低10%15%的，给予1000元奖励；降低15%20%的，给予1800元奖励；降低20%以上的，给予3000元奖励。

2.减少医保拒付费用：通过合理诊疗、规范病历书写等方式，使本科室医保拒付费用较上一年度降低20%以上的医务人员，给予1500元奖励；降低30%以上的，给予2500元奖励。若科室整体医保拒付费用降低达到上述标准，对科室给予40006000元奖励。

（三）医保服务质量奖励

1.患者满意度高：在医保患者满意度调查中，满意度达到95%以上的医务人员，给予1200元奖励。连续两个季度满意度排名前三的个人，除给予2000元奖励外，在岗位晋升时可适当加分。科室整体医保患者满意度排名前三的，分别给予5000元、4000元、3000元奖励。

2.医保政策宣传到位：积极向参保患者宣传医保政策，帮助患者了解医保报销流程和待遇，患者反馈良好且无因医保政策解释不清导致投诉的医务人员，给予800元奖励。若科室在医保政策宣传方面表现突出，获得患者广泛好评，给予科室3000元奖励。

三、惩罚制度

（一）医保政策执行违规惩罚

1.违反医保目录规定：医务人员在诊疗过程中，使用医保目录外药品、诊疗项目未事先征得患者或其家属同意并签字确认，一次扣除绩效工资500元；累计出现3次及以上的，暂停其医保处方权1个月，并扣除当月绩效工资的30%。

2.医保违规行为处理：

出现分解收费、重复收费等行为，一经查实，除追回违规费用外，对责任医务人员处以违规金额23倍的罚款，并扣除当月绩效工资的50%。情节严重的，给予警告处分，暂停医保服务资格3个月。

存在挂床住院、冒名顶替等严重违规行为的，对责任医务人员处以违规金额5倍的罚款，扣除全年绩效工资，给予记过处分，暂停医保服务资格6个月。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

3.医保知识考核不合格：未参加医保政策培训或考核成绩不合格的医务人员，给予一次补考机会。补考仍不合格的，扣除当月绩效工资的20%，并参加专项培训，直至考核合格。若连续两次考核不合格，暂停其医保处方权1个月。

（二）医保费用控制不力惩罚

1.住院费用超标：分管参保患者平均住院费用高于同科室同病种平均水平15%以上且无合理理由的医生，扣除当月绩效工资的30%。连续两个月出现费用超标情况的，暂停其医保患者收治权1个月。

2.医保拒付费用增加：因诊疗不规范、病历书写错误等原因导致本科室医保拒付费用较上一年度增加15%以上的医务人员，扣除当月绩效工资的20%。若增加30%以上，扣除当月绩效工资的50%，并对其进行诫勉谈话。

（三）医保服务质量问题惩罚

1.患者满意度低：在医保患者满意度调查中，满意度低于80%的医务人员，扣除当月绩效工资的10%。连续两个季度满意度低于80%的，扣除当月绩效工资的30%，并进行岗位调整。科室整体医保患者满意度排名末位且低于80%的，扣除科室主任当月绩效工资的20%，对科室进行整顿。

2.医保政策宣传不到位：因医保政策宣传不清导致患者投诉的医务人员，一次扣除绩效工资300元；累计出现3