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2025年2月份病历书写基本规范与质量管理制度测试题及答案

一、单选题

1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.当日

B.次日

C.患者就诊时及时

D.24小时内

答案：C解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，这样能保证病历记录的及时性和准确性，反映患者就诊时的真实情况。

2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，以便全面准确地记录患者入院时的病情等信息，为后续诊疗提供依据。

3.首次病程记录的时间要精确到（）。

A.小时

B.分钟

C.秒钟

D.不必精确

答案：B解析：首次病程记录的时间要精确到分钟，因为首次病程记录对于患者病情的初始判断和诊疗计划的制定非常关键，精确到分钟能更好地反映病情发展的时间节点。

4.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.1周

答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，主治医师通过查房对患者病情进行进一步评估和指导诊疗，48小时内完成记录能及时反映查房情况。

5.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，手术记录详细记录手术过程等重要信息，及时完成记录有助于准确反映手术情况，为患者后续治疗和病情观察提供参考。

6.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，死亡记录是对患者整个诊疗过程和死亡情况的总结，及时完成能保证记录的准确性和完整性。

7.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上。

A.单线

B.双线

C.三线

D.四线

答案：B解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，然后在其上方或旁边书写正确的文字，并签名及注明修改日期，这样既能保证原始记录可辨认，又能体现修改的情况。

8.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由（）书写。

A.实习医师

B.试用期医师

C.进修医师

D.以上均可

答案：D解析：日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医师、试用期医师或进修医师书写，但上级医师需进行审核和指导，以保证记录的质量。

9.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：A解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，以保证抢救过程的记录真实可靠。

10.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由（）签署同意书。

A.患者本人

B.法定代理人

C.被授权人

D.以上均可

答案：D解析：对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。

11.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）。

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写可以使用通用的外文缩写，但不得使用自造的简化字

D.病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断可以不遵循中医术语规范

答案：D解析：病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，都应当遵循相应的术语规范，以保证诊断的准确性和规范性，便于医疗信息的交流和共享。

12.出院记录应当在患者出院后（）内完成。

A.12小时

B.24小时

C.48小时

D.72小时

答案：B解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，出院记录总结患者住院期间的诊疗情况和出院时的病情，及时完成有助于患者后续的康复和随访。

13.下列不属于病程记录内容的是（）。

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见

D.住院费用明细

答案：D解析：病程记录主要记录患者病情变化、诊疗措施调整、辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见等与患者病情和诊疗相关的内容，住院费用明细不