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《病历书写规范》培训试卷（附答案）

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录中，急诊留观记录应重点记录的内容不包括（）

A.留观期间的病情变化

B.诊疗措施

C.患者饮食偏好

D.向患者及家属告知的事项

2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.8

C.24

D.48

3.首次病程记录中，“病例特点”应提炼的内容不包括（）

A.患者主诉、现病史的关键时间节点

B.阳性体征与有鉴别意义的阴性体征

C.辅助检查的关键阳性结果

D.患者的社会关系及经济状况

4.抢救记录应在抢救结束后（）小时内据实补记，并注明补记时间。

A.1

B.2

C.6

D.12

5.关于电子病历的修改，下列说法正确的是（）

A.实习医务人员可直接修改上级医师已审核的电子病历

B.电子病历修改应保留原内容并显示修改痕迹，由修改人签名

C.为保持病历整洁，可删除错误记录后重新录入

D.电子病历无需手写签名，系统自动生成即可

6.手术记录应由（）在术后（）小时内完成。

A.手术护士；24

B.第一助手；12

C.术者；24

D.麻醉医师；6

7.死亡记录应在患者死亡后（）小时内完成，死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成。

A.6；1周

B.12；3天

C.24；1周

D.48；3天

8.关于知情同意书的书写，下列错误的是（）

A.需明确告知患者或家属诊疗措施的风险、替代方案

B.无民事行为能力患者需由法定代理人签署

C.仅需患者签名，无需记录告知过程

D.紧急情况下无法取得患者或家属同意时，应记录抢救经过及医疗措施

9.下列哪项不属于病程记录的内容（）

A.上级医师查房意见

B.患者心理状态变化

C.实验室检查结果的分析

D.患者住院费用明细

10.病历中“主诉”的书写要求是（）

A.描述患者本次就诊的主要症状或体征及持续时间

B.详细记录患者既往所有疾病史

C.使用专业术语，避免通俗语言

D.可包含医生对病情的初步判断

二、填空题（每空1分，共20分）

1.病历书写应遵循（）、（）、（）、及时、完整、规范的原则。

2.门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、（）、（）、（）、（）等基本信息。

3.入院记录的内容包括一般项目、主诉、（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）等。

4.日常病程记录应根据患者病情变化及时书写，对病危患者应（）至少记录1次；对病重患者，至少（）记录1次；对病情稳定的患者，至少（）记录1次。

5.手术安全核查记录是指由（）、（）和（）三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式等内容进行核查的记录。

三、判断题（每题2分，共20分）

1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）

2.病历中可以使用“大概”“可能”“估计”等模糊性词汇描述病情。（）

3.抢救过程中因情况紧急未及时书写病历时，可在抢救结束后24小时内补记。（）

4.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）

5.患者拒绝签名的知情同意书，只需医生注明“患者拒绝签名”即可，无需其他记录。（）

6.死亡记录应包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断等内容。（）

7.上级医师查房记录中，低年资住院医师书写的内容需经高年资住院医师或主治医师审核签名。（）

8.会诊记录（含会诊意见）应另页书写，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。（）

9.病历中各项记录的时间应具体到分钟，采用24小时制记录。（）

10.为避免患者误解，病历中可以隐去部分病情严重程度的描述。（）

四、简答题（每题6分，共30分）

1.简述现病史的书写内容及要求。

2.简述抢救记录的书写要点及时限要求。

3.简述电子病历的基本规范（至少列出5项）。

4.简述病历修改的原则及具体操作要求。

5.简述死亡病例讨论记录的内容及完成时限。

五、案例分析题（10分）

患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2023年10月15日10:00急诊入院。值班医师王某接诊后，因抢救患者未及时书写急诊病历，于当日16: