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《病历书写基本规范》

病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。其核心在于客观反映患者病情变化及诊疗全过程，是医疗质量、学术水平和管理水平的综合体现，也是医疗纠纷处理、医疗保险赔付及法律诉讼的重要依据。为规范病历书写行为，确保病历资料真实、完整、准确、及时，特制定以下基本规范：

一、基本要求

（一）时效性要求

门（急）诊病历应在接诊时及时完成；急诊抢救患者需记录抢救时间（精确到分钟），因抢救未能及时书写的病历，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”及补记时间。住院病历中，入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。首次病程记录需在患者入院8小时内完成；日常病程记录根据病情变化及时书写，病危患者至少每日1次，病重患者至少每2日1次，病情稳定患者至少每3日1次；手术患者需在术后24小时内完成手术记录，术后首次病程记录应在术后即时完成。

（二）真实性要求

病历内容必须客观、真实、准确，严禁篡改、伪造、隐匿或销毁。记录应基于实际观察和检查结果，避免主观臆断。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名确认；进修医务人员需经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方可独立书写病历。上级医师修改下级医师记录时，应保持原记录清晰可辨，修改内容需注明修改时间并签名，修改字数超过原记录1/3时应重新书写并标注原记录位置。

（三）规范性要求

1.书写工具：使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔；计算机打印的病历需符合病历保存要求，打印后由相应医务人员手写签名。

2.修改规范：发现记录错误时，用双线划去错误内容（被划去部分仍可辨识），在划改处注明修改时间（精确到分钟）并签署修改者姓名，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原记录。

3.术语使用：严格使用规范的中文医学术语，无正式中文译名的外文术语可使用外文。中医病历需使用中医术语，体现辨证论治特点。

4.数字与计量单位：使用阿拉伯数字记录日期和时间（格式为“年-月-日时:分”，如“2023-10-0514:30”）；计量单位执行国务院《关于在我国统一实行法定计量单位的命令》，血压记录为“mmHg”（如“130/80mmHg”），体温记录为“℃”（如“36.5℃”）。

（四）完整性要求

病历内容需涵盖患者从就诊到出院（或死亡）的全部诊疗信息，包括主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、病情变化、医患沟通等。检查检验报告应及时粘贴（或电子归档），缺失报告需注明“未回报”；影像学资料需记录检查结果描述，必要时附影像号或胶片位置。电子病历需与纸质病历内容一致，归档后不得修改，需备份存储并确保可追溯。

二、门（急）诊病历书写内容及要求

（一）一般项目

包括患者姓名、性别、年龄（精确到岁，婴幼儿记录到月或日）、民族、婚姻状况、职业、住址（或联系电话）、就诊日期（年-月-日）、就诊时间（时:分）、科别（或诊室）、页码等。

（二）主诉

记录患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，语言简洁，重点突出。例如“反复上腹痛3年，加重伴呕吐1天”，避免使用诊断性术语（如“胃癌3天”）。

（三）现病史

围绕主诉详细记录发病全过程：

1.起病情况：发病时间（精确到日，急重症精确到时）、诱因（如劳累、受凉、饮食等）、缓急程度（如“突发”“逐渐加重”）。

2.主要症状特点：症状的部位（如“右上腹”）、性质（如“绞痛”“钝痛”）、持续时间（如“持续2小时”）、程度（如“剧烈”“隐痛”）、缓解或加重因素（如“进食后加重，服用奥美拉唑缓解”）。

3.伴随症状：与主要症状相关的其他症状（如“发热伴寒战”“腹痛伴腹泻”），阴性症状（如“无胸痛、呼吸困难”）需记录以排除鉴别诊断。

4.诊疗经过：外院或本院既往检查（如“2023-10-01腹部B超示胆囊结石”）、治疗（如“曾口服阿莫西林，效果不佳”）及疗效评价（如“症状无缓解”）。

5.一般情况：发病以来的精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化（如“食欲减退，体重下降2kg”）。

（四）既往史

记录患者过去健康状况及疾病史，重点包括：

1.慢性疾病史：如高血压、糖尿病等，需记录诊断时间、治疗方案及控制情况（如“高血压病史5年，规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右”）。

2.手术、外伤史：记录时间、部位、术式及术后恢复情况（如“2018年