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《病历书写基本规范》

病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。其核心在于客观反映患者病情变化及诊疗全过程，是医疗质量、学术水平和管理水平的综合体现，也是医疗纠纷处理、医疗保险赔付及法律诉讼的重要依据。为规范病历书写行为，确保病历资料真实、完整、准确、及时，特制定以下基本规范：

一、基本要求

（一）时效性要求

门（急）诊病历应在接诊时及时完成；急诊抢救患者需记录抢救时间（精确到分钟），因抢救未能及时书写的病历，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”及补记时间。住院病历中，入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。首次病程记录需在患者入院8小时内完成；日常病程记录根据病情变化及时书写，病危患者至少每日1次，病重患者至少每2日1次，病情稳定患者至少每3日1次；手术患者需在术后24小时内完成手术记录，术后首次病程记录应在术后即时完成。

（二）真实性要求

病历内容必须客观、真实、准确，严禁篡改、伪造、隐匿或销毁。记录应基于实际观察和检查结果，避免主观臆断。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名确认；进修医务人员需经接