（2025）胆囊癌临床路径.docxVIP

（2025）胆囊癌临床路径

一、适用对象

第一诊断为胆囊癌（ICD-10：C23），行胆囊癌根治术（肝部分切除+胆囊切除+区域淋巴结清扫，ICD-9-CM-3：51.22+50.22+40.4）的患者。

二、诊断依据

1.症状

右上腹疼痛：大部分患者会出现右上腹隐痛或胀痛，疼痛程度不一，可为持续性或间歇性发作，有时可向右肩部或背部放射。随着病情进展，疼痛可能会逐渐加重。

消化不良：表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等，尤其在进食油腻食物后症状更为明显。这是由于胆囊功能受损，胆汁分泌和排泄异常，影响了脂肪的消化和吸收。

黄疸：当胆囊癌侵犯胆管或肝门淋巴结转移压迫胆管时，可导致胆汁排泄受阻，出现黄疸。黄疸的特点是进行性加重，皮肤和巩膜黄染，同时可伴有皮肤瘙痒、尿色加深、大便颜色变浅等症状。

腹部肿块：部分患者可在右上腹触及肿块，质地较硬，表面不光滑，活动度差。肿块的大小和质地可因病情不同而有所差异。

全身症状：晚期患者可出现消瘦、乏力、发热等全身症状，这与肿瘤的消耗、感染等因素有关。

2.体征

右上腹压痛：是胆囊癌常见的体征之一，压痛程度可因病情而异。在炎症明显时，压痛更为显著，有时还可伴有反跳痛和肌紧张。

肝大：当胆囊癌侵犯肝脏或发生肝转移时，可导致肝脏肿大。肝脏表面可触及结节，质地变硬。

胆囊肿大：如果胆囊管未被完全阻塞，可触及肿大的胆囊，一般质地较软，有囊性感。但在胆囊癌晚期，胆囊可因肿瘤浸润而变硬，失去囊性感。

腹水：晚期胆囊癌患者可出现腹水，表现为腹部膨隆，移动性浊音阳性。腹水的产生与肿瘤侵犯腹膜、肝功能损害、低蛋白血症等因素有关。

3.辅助检查

实验室检查

血常规：可了解患者是否有贫血等情况，部分患者因长期慢性失血或肿瘤消耗可出现血红蛋白降低。

肝功能：检测血清胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶等指标，有助于判断肝功能状态和胆管梗阻情况。当胆管梗阻时，血清胆红素升高，以直接胆红素升高为主，同时碱性磷酸酶也会明显升高。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）等肿瘤标志物在胆囊癌患者中可能升高，但特异性不强，可用于辅助诊断和病情监测。

影像学检查

超声检查：是诊断胆囊癌的首选方法，可清晰显示胆囊的形态、大小、胆囊壁的厚度以及胆囊内的占位性病变。超声还可以观察肝脏、胆管及周围淋巴结的情况，有助于判断肿瘤的分期。

CT检查：能更准确地显示胆囊癌的大小、位置、与周围组织的关系以及有无肝脏、淋巴结转移等情况。增强CT扫描可以更好地显示肿瘤的血供情况，有助于鉴别肿瘤的良恶性。

MRI检查：对软组织的分辨能力优于CT，特别是磁共振胰胆管造影（MRCP）可以清晰显示胆管的形态和结构，对于判断胆管受累情况具有重要价值。

经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：主要用于了解胆管梗阻的部位和程度，同时可以进行胆管引流，减轻黄疸症状。但这两种检查属于有创检查，可能会引起一些并发症，如出血、感染等，需要严格掌握适应证。

三、治疗方案的选择

根据患者的身体状况、肿瘤分期等因素，选择合适的治疗方案。对于可切除的胆囊癌患者，手术是主要的治疗方法；对于无法切除的患者，可采用姑息性治疗，如化疗、放疗、介入治疗等。

1.手术治疗

胆囊癌根治术：适用于胆囊癌早期和部分中期患者，手术范围包括肝部分切除、胆囊切除和区域淋巴结清扫。通过切除肿瘤组织和可能转移的淋巴结，达到根治的目的。

扩大根治术：对于侵犯范围较广的胆囊癌患者，可能需要进行扩大根治术，如联合肝叶切除、胰十二指肠切除等。扩大根治术的手术风险较大，但对于部分患者可以提高生存率。

姑息性手术：对于无法进行根治性手术的患者，可采用姑息性手术，如胆囊造瘘术、胆管引流术等，以缓解黄疸、腹痛等症状，提高患者的生活质量。

2.化疗

对于无法切除的胆囊癌患者或术后复发转移的患者，化疗可以作为一种辅助治疗手段。常用的化疗药物有吉西他滨、顺铂、氟尿嘧啶等。化疗方案的选择需要根据患者的具体情况和身体状况来确定。

化疗的不良反应主要包括恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等，在化疗过程中需要密切观察患者的不良反应，并及时进行对症处理。

3.放疗

放疗可以作为胆囊癌综合治疗的一部分，用于术前缩小肿瘤体积、术后预防复发或无法切除患者的姑息治疗。放疗的方式包括外照射和内照射，外照射是最常用的方法。

放疗的不良反应主要包括放射性皮炎、放射性肠炎、骨髓抑制等，需要注意保护周围正常组织，减少不良反应的发生。

4.介入治疗

对于无法切除的胆囊癌合并胆管梗阻的患者，可采用经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）或内镜下胆管支架置入术等介入治疗方法，以缓解黄疸症状，改善患者的肝功能。

介入治疗的优点是创伤小、恢复快，但也可能会出现一些并发症，如出