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贲门失弛缓症外科治疗县级医院版临床路径

一、适用对象

第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.0），行贲门肌层切开术（经胸或经腹）（ICD-9-CM-3：42.73/43.73）的患者。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《胸心外科学》（第5版，人民卫生出版社）。

1.临床表现

吞咽困难：无痛性吞咽困难是本病最常见、最早出现的症状，多呈间歇性发作，可因情绪波动、进食过快或过冷等因素诱发或加重。

反流：随着病情进展，食管内潴留的食物和唾液可反流至口腔，反流物一般不含有胃酸，有时可因误吸导致咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸道症状。

胸痛：部分患者可出现胸骨后或剑突下疼痛，疼痛性质多样，可为闷痛、刺痛或剧痛，疼痛可向肩背部放射，疼痛发作无明显规律。

体重减轻：由于吞咽困难，患者进食量减少，可导致体重逐渐减轻。

2.辅助检查

食管钡餐造影：是诊断贲门失弛缓症的重要方法。典型表现为食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴样狭窄，狭窄段黏膜光滑，食管扩张明显，严重者食管可呈S形或乙状结肠样改变。

食管动力学检查：可测定食管腔内压力，显示食管下括约肌（LES）压力升高，吞咽时LES松弛障碍，食管体部无蠕动性收缩。

胃镜检查：可直接观察食管黏膜情况，排除食管肿瘤、食管炎等疾病。内镜下可见食管扩张，内有潴留物，贲门部紧闭，内镜通过时可有阻力，但一般可顺利通过。

三、治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《胸心外科学》（第5版，人民卫生出版社）。

1.经胸或经腹贲门肌层切开术是治疗贲门失弛缓症的主要手术方法，适用于诊断明确，症状明显，经保守治疗效果不佳的患者。

2.手术方式的选择应根据患者的具体情况，如食管扩张程度、有无食管裂孔疝、患者的身体状况等综合考虑。一般来说，食管扩张不严重、无食管裂孔疝的患者可选择经腹贲门肌层切开术；食管扩张明显、合并食管裂孔疝或经腹手术失败的患者可选择经胸贲门肌层切开术。

四、标准住院日

一般为10-14天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：K22.0贲门失弛缓症疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）2-3天

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、大便常规。

血常规可了解患者有无贫血及感染等情况。血红蛋白降低提示可能存在慢性失血或营养不良；白细胞计数及分类异常可能提示感染。

尿常规可了解患者有无泌尿系统感染、糖尿病等情况。尿糖阳性可能提示糖尿病，需要进一步检查血糖以明确诊断。

大便常规可了解患者有无肠道寄生虫感染、消化道出血等情况。潜血阳性可能提示消化道存在出血病变。

凝血功能：了解患者的凝血状态，评估手术出血风险。包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）等指标。PT延长可能提示维生素K缺乏、肝脏疾病等；APTT延长可能提示内源性凝血系统异常；FIB降低可能提示肝脏合成功能障碍或消耗性凝血异常。

血型：确定患者的血型，为手术可能需要的输血做准备。

肝肾功能：了解患者的肝脏和肾脏功能。肝功能指标如谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）等异常可能提示肝脏疾病；肾功能指标如血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）等异常可能提示肾脏疾病。

感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）：了解患者有无传染性疾病，采取相应的防护措施，避免交叉感染。

胸部X线片：了解患者的胸部情况，排除肺部疾病、心脏增大等。可观察到食管有无扩张、有无肺部炎症等表现。

心电图：了解患者的心脏情况，排除心律失常、心肌缺血等心脏疾病。

食管钡餐造影：明确食管病变的程度和范围，为手术方案的制定提供重要依据。

食管动力学检查：评估食管下括约肌的功能，了解食管蠕动情况。

胃镜检查：排除食管肿瘤、食管炎等疾病，同时观察食管黏膜情况。

2.根据患者情况可选择的检查项目

胸部CT：对于食管扩张明显、怀疑有食管周围病变或需要与其他胸部疾病鉴别诊断的患者，可进行胸部CT检查，更清晰地显示食管的形态、结构以及与周围组织的关系。

超声心动图：对于年龄较大、有心脏病史或心电图异常的患者，可进行超声心动图检查，评估心脏的结构和功能。

七、预防性抗菌药物选择与使用时机

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

2.建议使用第一、二代头孢菌素，如头孢唑林、头孢呋辛等。预防性用药时间为术前0.5-2小时静脉给药，手术时间超过3小