立体定向放疗护理查房记录.docxVIP

立体定向放疗护理查房记录

一、疾病介绍

立体定向放疗是一种高精度的放射治疗技术，它利用影像引导技术，将高能放射线精准地聚焦于肿瘤靶区，在最大限度减少对周围正常组织损伤的同时，给予肿瘤病灶高剂量的照射，从而达到杀灭肿瘤细胞的目的。该技术适用于多种实体肿瘤，如肺癌、肝癌、脑转移瘤等，尤其对于那些位置较深、手术难度大或患者身体状况不耐受手术的肿瘤患者，是一种重要的治疗选择。其治疗过程具有定位精准、剂量集中、疗程相对较短等特点，但在治疗期间及治疗后，患者可能会出现一系列不良反应，需要精心的护理干预。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“确诊右肺腺癌伴脑转移1月余，拟行立体定向放疗”于2025年6月10日入院。

患者1月余前因无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴头痛、头晕，就诊于当地医院。行胸部CT检查示：右肺上叶可见一大小约3.5cm×2.8cm的不规则软组织肿块影，边界不清，密度不均，增强扫描可见不均匀强化，考虑为恶性肿瘤。头颅MRI检查示：颅内可见2个大小分别为1.2cm×1.0cm、0.8cm×0.6cm的异常信号影，T1WI低信号，T2WI高信号，增强扫描呈环形强化，考虑为脑转移瘤。随后行纤维支气管镜检查并取病理活检，病理结果提示为右肺腺癌。

患者既往有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg之间。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神状态尚可，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，右肺可闻及少许湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

三、护理评估

（一）生理评估

症状与体征：患者目前偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，无咯血。仍有轻微头痛，呈间歇性胀痛，视觉模拟评分法（VAS）评分2分，无恶心、呕吐。饮食、睡眠尚可，近1周食欲略有下降，每日进食量约为平时的80%，夜间睡眠6-7小时。大小便正常，体重较入院前1周下降0.5kg。

实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，各项指标均在正常范围内。电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L，均正常。

放疗部位皮肤情况：胸部及头部放疗区域皮肤完整，无红斑、瘙痒、破损等情况。

（二）心理社会评估

患者得知自己病情后，初期存在焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及预后。经医护人员耐心解释和家属的安慰，目前情绪较稳定，但仍对放疗可能出现的不良反应存在担忧。家属对患者照顾周到，经济状况尚可，能承担治疗费用。患者有一定的疾病认知，能配合治疗和护理。

（三）功能状态评估

患者体力状况评分（ECOG）为1分，日常生活能自理，可自行完成洗漱、进食、如厕等活动，但活动后偶有轻微气促。

四、护理问题

有感染的风险：与放疗可能导致骨髓抑制，白细胞计数降低有关。

舒适度改变：与头痛、咳嗽及放疗可能引起的皮肤反应、黏膜损伤等有关。

营养失调（低于机体需要量）的风险：与食欲下降、肿瘤消耗有关。

焦虑：与担心治疗效果、预后及放疗不良反应有关。

知识缺乏：缺乏立体定向放疗相关的自我护理知识，如放疗期间皮肤护理、饮食注意事项等。

五、护理措施

（一）预防感染的护理

密切监测血常规变化，每周复查1次血常规，若白细胞计数低于3.0×10?/L，及时通知医生，并遵医嘱使用升白细胞药物。

保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。限制探视人员，避免交叉感染。

指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持口腔、皮肤清洁。饭后及时漱口，预防口腔感染；勤换衣物，保持皮肤干燥。

（二）提高舒适度的护理

针对头痛：密切观察头痛的性质、程度、持续时间及伴随症状，遵医嘱给予止痛药物（如布洛芬缓释胶囊），并观察用药效果及不良反应。指导患者卧床休息，避免剧烈活动，保持情绪稳定。

针对咳嗽：鼓励患者有效咳嗽，协助翻身、拍背，促进痰液排出。若痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入治疗。保持室内空气湿润，湿度维持在50%-60%。

放疗皮肤护理：指导患者穿宽松、柔软、棉质的衣物，避免摩擦放疗区域皮肤。保持皮肤清洁干燥，避免使用刺激性肥