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临终患者舒适护理查房记录

一、疾病介绍

肺癌是起源于肺部支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，在我国恶性肿瘤发病率和死亡率中均位居前列。该疾病发展至晚期，患者常出现呼吸困难、疼痛、恶病质等症状，生活质量显著下降。对于临终肺癌患者，舒适护理的重点在于缓解其痛苦，提高生存舒适度，维护患者的尊严。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，因“肺癌晚期伴多发转移”于2025年3月10日入院。患者2023年10月确诊为右肺腺癌，确诊时已处于ⅢB期，伴有纵隔淋巴结转移。确诊后接受了4个周期的化疗（培美曲塞联合顺铂方案），化疗过程中出现中度恶心、呕吐，经对症治疗后缓解，但肿瘤控制效果不佳。2024年5月复查时发现肿瘤进展，出现骨转移（腰椎、肋骨）及脑转移，遂行腰椎局部放疗10次，同时口服奥希替尼靶向治疗。2025年1月起，患者出现明显的呼吸困难、腰背部及肋骨持续性疼痛，且进食量逐渐减少，身体日渐消瘦。

入院时，患者神志清楚，但精神萎靡。体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸26次/分，血压120/75mmHg。身高172cm，体重45kg，近3个月体重下降8kg。血常规检查：白细胞计数3.2×10?/L，血红蛋白85g/L，血小板计数120×10?/L。血生化检查：白蛋白28g/L，总蛋白55g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。胸部CT示：右肺病灶较前增大，双肺多发转移灶，双侧胸腔少量积液。腰椎MRI示：腰椎转移灶较前进展，椎体骨质破坏加重。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者主诉腰背部及左侧第6、7肋骨处疼痛，呈持续性胀痛，偶有刺痛，疼痛评分（NRS）为6-7分，夜间疼痛加剧，影响睡眠，每晚睡眠时间仅3-4小时，且易醒。

呼吸功能：患者存在明显呼吸困难，稍事活动即感气促，静息状态下呼吸频率26次/分，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。动脉血气分析：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?42mmHg，SpO?90%（未吸氧状态）。

营养状况：患者食欲极差，每日进食量约200-300ml流质饮食，伴有恶心，无呕吐。皮肤弹性差，眼窝轻度凹陷，双下肢轻度水肿。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，但因长期卧床，局部皮肤略显发红，Branden评分16分，存在轻度压疮风险。

排泄功能：患者近3日排便困难，每日排便量少，呈干结状，需使用开塞露辅助排便。尿量每日约800-1000ml，尿色深黄。

（二）心理社会评估

患者情绪低落，时常沉默寡言，对治疗失去信心，有焦虑、恐惧情绪，担心自己离世后家人的生活。与家人关系和睦，家属陪伴时间较多，但家属也存在明显的焦虑情绪，对患者的病情感到无助。

（三）灵性评估

患者有宗教信仰，希望在临终前能得到心灵上的慰藉，偶尔会向医护人员提及想与神父进行交流。

四、护理问题

急性疼痛：与肿瘤骨转移导致骨质破坏有关。

气体交换受损：与肿瘤肺内转移、胸腔积液有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲差、肿瘤消耗有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、营养不良有关。

便秘：与活动减少、进食少、肠道蠕动减慢有关。

焦虑、恐惧：与疾病预后差、面临死亡有关。

五、护理措施

（一）疼痛护理

遵医嘱给予镇痛药物，口服硫酸吗啡缓释片30mg，每12小时一次，疼痛评分超过7分时，临时肌注吗啡注射液10mg。用药后密切观察患者疼痛评分变化，目前患者疼痛评分可控制在3-4分。

采用非药物镇痛方法，如舒适的体位（协助患者取患侧卧位，在腰背部及肋骨疼痛处放置软枕支撑）、听舒缓的音乐、家属陪伴聊天分散注意力等。

每4小时评估一次疼痛情况，记录疼痛评分、镇痛药物使用情况及不良反应，如有无恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制等。

（二）呼吸护理

给予鼻导管吸氧，流量2L/min，维持SpO?在92%-95%。定时监测血氧饱和度，每2小时一次。

协助患者取半坐卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。定时翻身、拍背，促进痰液排出，拍背时由下向上、由外向内，力度适中，每次10-15分钟，每日3-4次。

保持室内空气流通，温度维持在22-24℃，湿度50%-60%，每日开窗通风2次，每次30分钟。

观察患者呼吸频率、节律、深度的变化，若出现呼吸急促、发绀加重等情况，及时报告医生处理。

（三）营养支持护理

与营养科医生共同制定饮食计划，给予高蛋白、高热量、易消化的流质饮食，如牛奶、豆浆、鱼汤、肉汤等。少量多餐，每日5-6次，每次50-100ml。

遵医嘱给予静脉营养支持，输注白蛋白10g，每日一次，同时补充维生素、电解质等。

进食前协助患者漱口，清理口腔分泌物，创造舒适的进食环境。