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临终患者呼吸管理查房记录

一、疾病介绍

肺癌是一种起源于肺部支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，在全球范围内发病率和死亡率均较高。晚期肺癌患者病情通常较为严重，癌细胞广泛转移，可累及多个器官和系统，导致呼吸功能逐渐衰退。呼吸管理是晚期肺癌临终患者护理的重要组成部分，其目的是减轻患者呼吸困难症状，提高患者的舒适度和生活质量，让患者在生命的最后阶段尽可能减少痛苦。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，因“晚期肺癌伴多发转移，呼吸困难加重1周”入院。患者于2024年3月被确诊为右肺腺癌Ⅳ期，伴有纵隔、双侧肺门淋巴结转移及骨转移。既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。有吸烟史40年，每日吸烟20支，已戒烟2年。

患者入院前1周无明显诱因出现呼吸困难加重，休息时亦感胸闷、气促，活动后症状明显加剧。入院查体：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg。口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，右侧为著。胸部CT示：右肺占位性病变较前增大，双肺多发转移灶，纵隔淋巴结肿大，右侧胸腔少量积液。动脉血气分析（未吸氧状态）：pH7.38，PaCO?45mmHg，PaO?52mmHg，SaO?88%。

三、护理评估

呼吸功能评估：患者目前呼吸频率28次/分，呼吸浅快，存在吸气性三凹征。口唇及甲床轻度发绀，双肺可闻及散在湿性啰音。采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者呼吸困难程度，患者评分为7分（0分为无呼吸困难，10分为最严重呼吸困难）。监测血氧饱和度，未吸氧时SaO?88%，鼻导管吸氧3L/min时SaO?92%。

疼痛评估：患者诉右侧胸部持续性隐痛，疼痛评分3分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），活动或咳嗽时疼痛加重。

心理状态评估：患者因病情严重，对疾病预后感到悲观、恐惧，情绪低落，不愿与人交流，夜间入睡困难，每晚睡眠时间约3-4小时。

营养状况评估：患者近1个月来食欲明显下降，进食量减少约1/2，体重较前下降5kg。查血清白蛋白30g/L，低于正常范围，存在轻度营养不良。

活动能力评估：患者目前卧床休息为主，轻微活动如翻身、坐起即感呼吸困难加重，生活不能自理，需要他人协助完成进食、洗漱等日常活动。

四、护理问题

气体交换受损：与肺部肿瘤进展、肺部感染、胸腔积液等导致肺通气和换气功能障碍有关。

急性疼痛：与肿瘤侵犯胸膜、骨转移有关。

焦虑与恐惧：与疾病晚期、预后不良、呼吸困难等症状有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、肿瘤消耗增加有关。

活动无耐力：与呼吸困难、疼痛、营养不良有关。

五、护理措施

呼吸功能护理：

氧疗护理：给予鼻导管吸氧，流量根据血氧饱和度调整，维持SaO?在90%-92%。密切观察患者吸氧后的呼吸困难症状是否缓解，定期监测动脉血气分析，根据结果调整氧疗方案。

保持呼吸道通畅：协助患者取半坐卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。定时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2次，每次15分钟，雾化药物为布地奈德混悬液和异丙托溴铵溶液，以稀释痰液，缓解气道痉挛。必要时给予吸痰，吸痰时动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。

环境护理：保持病室安静、整洁，空气流通，温度维持在22-24℃，湿度50%-60%，避免空气干燥刺激呼吸道。

疼痛护理：遵医嘱给予口服止痛药物，如盐酸羟考酮缓释片，每12小时1次，初始剂量10mg，根据患者疼痛评分调整剂量，使疼痛评分控制在3分以下。用药期间密切观察患者有无恶心、呕吐、便秘等不良反应，及时给予对症处理。同时，可采用非药物止痛方法，如听音乐、放松训练等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。

心理护理：加强与患者的沟通交流，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰。向患者及家属解释病情和治疗护理方案，减轻其对疾病的恐惧和担忧。鼓励家属多陪伴患者，给予患者亲情关怀。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理疏导。

营养支持护理：根据患者的饮食习惯和营养需求，制定个性化的饮食计划。给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、蔬菜粥等。少量多餐，避免进食过饱引起腹胀，加重呼吸困难。对于进食困难的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳、维生素等营养物质。定期监测患者的体重、血清白蛋白等营养指标，评估营养支持效果。

活动与休息护理：根据患者的病情和体力状况，协助患者进行适当的床上活动，如肢体被动运动，预防深静脉血栓形成和肌肉萎缩。保证患者充足的休息时间，减少不必要的打扰，创造安静舒适的休息环境，促进患者睡眠。

六、总结与医嘱

总结

患者张某为