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慢性上颌窦炎护理查房记录

一、疾病介绍

慢性上颌窦炎是鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病，以上颌窦黏膜慢性充血、水肿、分泌物增多为主要特征。其病因较为复杂，多由急性上颌窦炎治疗不彻底、反复发作演变而来，也可因鼻腔结构异常（如鼻中隔偏曲、鼻息肉等）、变态反应、机体抵抗力低下等因素诱发。

患者常表现为持续性或间歇性鼻塞、流脓涕，可伴有头痛、嗅觉减退、面部胀痛等症状。若长期不愈，可能会影响患者的生活质量，甚至引发眶内、颅内并发症。治疗上通常采用药物治疗、鼻腔冲洗、物理治疗等综合措施，对于病情严重或存在鼻腔结构异常者，可能需要手术治疗。护理工作在慢性上颌窦炎患者的治疗和康复过程中起着重要作用，包括病情观察、症状护理、用药指导、健康教育等方面。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“反复右侧鼻塞、流脓涕伴右侧面部胀痛3年，加重1周”入院。

患者3年前无明显诱因出现右侧鼻塞，呈间歇性，伴有流脓涕，为黄绿色，量较多，伴有右侧面部胀痛，晨起时症状较轻，午后逐渐加重，无发热、头痛、嗅觉明显减退等症状。曾在当地医院就诊，诊断为“慢性上颌窦炎”，给予口服抗生素、鼻腔喷雾剂等药物治疗（具体药物及剂量不详），症状有所缓解，但病情反复发作。

1周前，患者上述症状加重，鼻塞明显，流脓涕量增多，右侧面部胀痛明显，影响睡眠和日常生活，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性上颌窦炎”收入院。

患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠因面部胀痛受到一定影响，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

三、护理评估

（一）症状评估

鼻塞：患者右侧鼻塞明显，呈持续性，左侧鼻腔通气尚可。用鼻内镜检查可见右侧中鼻道黏膜充血、水肿，有脓性分泌物附着。

流涕：右侧鼻腔持续流出黄绿色脓性涕，量较多，有臭味。收集24小时鼻涕量约30ml。

面部胀痛：右侧面颊部有明显胀痛感，疼痛评分（VAS）为6分，午后及夜间疼痛加重，影响患者休息。

嗅觉：患者自觉右侧嗅觉稍有减退，对较强气味能分辨，对微弱气味分辨能力下降。

（二）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，均在正常范围内。

一般状况：患者神志清楚，精神状态尚可，自动体位，查体合作。

面部检查：右侧面颊部轻度肿胀，压痛明显，无红肿、皮温升高。

鼻腔检查：鼻内镜下见右侧鼻腔黏膜充血、水肿，中鼻甲肥大，中鼻道可见脓性分泌物，左侧鼻腔黏膜轻度充血，未见明显异常分泌物。

（三）辅助检查评估

鼻窦CT：右侧上颌窦窦腔密度增高，黏膜增厚，窦口堵塞，左侧上颌窦及其他鼻窦未见明显异常。

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，均在正常范围内，提示目前无明显急性感染。

鼻分泌物培养及药敏试验：培养出肺炎链球菌，对阿莫西林克拉维酸钾敏感。

（四）心理社会评估

患者因病情反复发作，对治疗效果存在一定的担忧，担心疾病难以治愈，影响工作和生活。患者家庭关系和睦，家属对其病情较为关心，能给予良好的支持。患者对疾病的相关知识了解较少，渴望获得更多关于疾病治疗和护理的信息。

四、护理问题

舒适的改变：与鼻塞、流脓涕、面部胀痛有关。患者因这些症状导致睡眠受影响，日常生活质量下降。

清理呼吸道无效：与鼻腔分泌物增多、黏稠有关。脓性分泌物较多且黏稠，不易排出，影响鼻腔通气。

知识缺乏：与对慢性上颌窦炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。患者对疾病的认知不足，可能影响治疗的依从性和自我护理能力。

焦虑：与病情反复发作、担心治疗效果有关。患者的担忧情绪可能会加重其心理负担，不利于疾病的康复。

五、护理措施

（一）缓解舒适改变

环境护理：保持病室空气清新，温湿度适宜，温度维持在18-22℃，湿度保持在50%-60%，避免空气干燥刺激鼻腔黏膜。定期开窗通风，每日通风2-3次，每次30分钟左右。

体位护理：指导患者采取半卧位，以减轻面部胀痛感，促进鼻腔引流。

疼痛护理：密切观察患者面部胀痛的程度、性质、持续时间，遵医嘱给予止痛药物（如布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次），并观察药物疗效及不良反应。同时，可采用局部热敷的方法缓解疼痛，用温热毛巾敷于右侧面颊部，每次15-20分钟，每日3-4次。

（二）促进呼吸道清理

鼻腔冲洗：遵医嘱给予鼻腔冲洗，使用生理盐水250ml，每日2次。指导患者正确的冲洗方法：取坐位，头稍向前倾，将冲洗器橄榄头塞入一侧鼻孔，捏紧另一侧鼻孔，缓慢挤压冲洗器，使生理盐水从另一侧鼻孔流出，冲洗过程中避免用力过猛，防止冲洗液流入中耳引起不适。冲洗后观察鼻腔分泌物的量、颜色、性质。

促进排痰：指导患者有效咳嗽，协助其翻身、拍