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2025年护理文书书写规范及试题及答案

一、2025年护理文书书写规范

（一）总体原则

1.客观真实：所有记录需基于护理观察、操作及患者反馈的客观事实，禁止主观推测或虚构数据。电子文书需通过系统自动采集生命体征数据（如心电监护仪、智能体温贴），人工录入部分需双人核对。

2.及时准确：记录时间精确至分钟（格式为YYYY-MM-DDHH:MM，例：2025-08-1514:30），抢救记录需在抢救结束后30分钟内完成补记，注明“补记”及补记时间。

3.规范术语：使用《国际护理实践分类（ICNP）》及国家卫健委发布的《护理术语标准（2024版）》，避免口语化表述（如“患者说有点疼”应规范为“患者主诉‘上腹部钝痛，VAS评分4分’”）。

4.电子文书优先：二级及以上医院全面使用结构化电子护理文书系统，支持XML格式数据导出，确保与电子病历（EMR）、检验检查系统（LIS/PACS）数据互联互通。纸质文书仅用于急救现场或系统故障时，事后2小时内补录至电子系统。

（二）各类护理文书书写细则

1.体温单

（1）眉栏填写：患者姓名、住院号、科别、床号、诊断、入院日期（精确到日）由接诊护士录入，电子系统自动生成唯一编码（例：2025-HL-003456）。

（2）生命体征绘制：

-体温（T）：口温以“●”表示，腋温以“×”表示，肛温以“○”表示，单位为“℃”。高热患者（≥39.0℃）每4小时测量1次，降至38.5℃以下后改为每日4次，需在“特殊项目栏”标注测量方式（如“腋温”）。

-脉搏（P）：以“●”表示，心率（HR）以“○”表示，两者重叠时以“●○”标识，单位为“次/分”。房颤患者需同时记录脉率与心率，两者差值在“脉搏短绌栏”标注（例：P78次/分，HR92次/分，标注“P78/HR92”）。

-呼吸（R）：以“●”表示，单位为“次/分”，机械通气患者标注“IPPV16次/分”。

（3）出入量记录：

-入量包括输液、饮水、食物含水量（如粥100ml含水分80ml），每4小时小结（14:00小结08:00-14:00入量），24:00总结24小时总量。

-出量包括尿量、引流液、呕吐物、粪便含水量（稀便按100g=80ml计算），导尿患者需标注“持续导尿”，每小时尿量＜30ml时用红色字体标注并记录原因（如“血容量不足”）。

（4）其他项目：手术日期以“○”内填写手术日数（例：术后第3天标注“○3”），转科/出院时间精确到分钟（例：“转ICU16:20”）。

2.医嘱单

（1）执行记录：电子医嘱由护士双人核对后点击“执行”，系统自动生成执行时间、执行者工号及设备编号（如输液泵编号ZY-2025-012）。需皮试的药物在“备注栏”标注“需皮试”，皮试结果阴性后在“执行结果”栏填写“皮试（-），已执行”。

（2）临时医嘱：抢救用药（如肾上腺素1mg静推）需在“执行时间”栏标注“抢救时”，并在护理记录单同步记录用药后反应（如“用药后3分钟，心率由45次/分升至78次/分”）。

（3）停止医嘱：由主管医生开具，护士确认后在“停止时间”栏填写时间并签名，长期输液停止时需记录“拔针时间：10:20，局部无渗液红肿”。

3.护理记录单

（1）一般患者护理记录：采用“PIO”模式（问题Problem-措施Intervention-结果Outcome），每3日记录1次，病情变化时随时记录。

-P（问题）：使用ICNP术语描述（如“有皮肤完整性受损的危险（与长期卧床有关）”）。

-I（措施）：具体到操作细节（如“每2小时轴线翻身1次，骨隆突处垫软枕，使用泡沫敷料保护骶尾部”）。

-O（结果）：量化评估（如“骶尾部皮肤Ⅰ期压疮，面积2cm×2cm，无渗液，触痛评分2分（0-5分）”）。

（2）危重患者护理记录：使用专册，每1小时记录1次（病情不稳定时每30分钟记录），内容包括：

-生命体征：除T、P、R、BP外，需记录血氧饱和度（SpO?）、中心静脉压（CVP）、血糖（BG）等（例：“SpO?95%（吸氧3L/min），CVP8cmH?O，BG6.2mmol/L”）。

-管道护理：引流管标注“左/右”“类型（腹腔/胸腔）”“通畅度（通畅/堵塞）”，引流量每小时统计（例：“右侧胸腔闭式引流管通畅，血性液体30ml/h，累计240ml”）。

-用药反应：静脉泵入去甲肾上腺素时记录“泵速8ml/h（相当于0.5μg/kg/min），用药后BP由85/50mmHg升至105/65mmHg”。

（3）手术护理记录：

-术前：记录患者核对信息（姓名、手术部位、标识）、皮肤准备（如“术区（右下肢）皮肤无破损，备皮范围大腿上1/3至足背”）、特殊物品（如义齿、首饰已取下，交于家属并签字确认）。

-术中：巡回护士记录体位（