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2025临床医学面试题目及答案

一、专业基础与临床知识

1.患者男性，68岁，因“突发胸痛3小时”急诊入院。既往有高血压病史10年，吸烟史40年。查体：血压160/100mmHg，心率110次/分，律齐，双肺底少量湿啰音。心电图示V1V4导联ST段弓背向上抬高0.30.5mV，肌钙蛋白I2.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。请简述该患者的诊断、鉴别诊断及急诊处理原则。

答案：

诊断：ST段抬高型心肌梗死（前壁）、高血压病3级（很高危）。

鉴别诊断：①不稳定型心绞痛（无持续ST段抬高及肌钙蛋白升高）；②主动脉夹层（胸痛呈撕裂样，双侧上肢血压差异＞20mmHg，增强CT可鉴别）；③肺栓塞（多有D二聚体显著升高，心电图可见SⅠQⅢTⅢ，血气分析低氧血症）；④急性心包炎（胸痛与呼吸相关，心电图广泛ST段凹面向上抬高，无对应导联压低）。

急诊处理原则：①立即给予吸氧、心电监护、建立静脉通道；②抗血小板治疗：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg负荷剂量；③抗凝：普通肝素80U/kg静脉推注后18U/kg/h维持，或低分子肝素皮下注射；④再灌注治疗：若发病≤12小时且无禁忌，优先急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）；若无法行PCI且无出血禁忌，予rtPA（阿替普酶）15mg静推，后0.75mg/kg（≤50mg）30分钟内静滴，继以0.5mg/kg（≤35mg）60分钟内静滴；⑤控制血压：硝酸甘油静脉泵入（目标收缩压130mmHg左右），避免血压过低影响冠脉灌注；⑥镇痛：吗啡24mg静脉注射（注意呼吸抑制）；⑦稳定后评估心功能，加用β受体阻滞剂（如美托洛尔）、ACEI/ARB（如雷米普利）及他汀类药物（如瑞舒伐他汀）。

2.简述多器官功能障碍综合征（MODS）的诊断标准及早期干预要点。

答案：

诊断标准（参考SOFA评分系统）：需存在2个或以上器官系统功能障碍，具体包括：

呼吸系统：PaO?/FiO?＜300mmHg（未机械通气）或＜200mmHg（机械通气）；

循环系统：多巴胺剂量＞5μg/kg/min或去甲肾上腺素/肾上腺素剂量≤0.1μg/kg/min；

肾脏：血肌酐＞177μmol/L或尿量＜0.5mL/kg/h持续2小时；

肝脏：胆红素＞34.2μmol/L；

凝血系统：血小板＜100×10?/L或INR＞1.5；

神经系统：GCS评分＜13分。

早期干预要点：①控制原发病（如严重感染需4小时内启动广谱抗生素，6小时内完成感染源控制）；②器官功能支持：维持平均动脉压≥65mmHg（去甲肾上腺素为一线药物），小潮气量（6mL/kg）机械通气（ARDS时），连续性肾脏替代治疗（CRRT）改善容量及代谢紊乱；③代谢支持：早期肠内营养（2448小时内），热量目标2025kcal/kg/d；④免疫调节：避免过度抗炎（如不推荐大剂量激素），严重脓毒症可考虑免疫增强治疗（如γ干扰素）；⑤动态监测：每612小时评估SOFA评分变化，调整治疗策略。

二、临床思维与决策能力

3.患者女性，35岁，主因“反复发热伴关节痛1月，加重伴面部红斑1周”就诊。体温波动于3839℃，伴脱发、口腔溃疡，无咳嗽、腹痛。查体：T38.5℃，双面颊蝶形红斑，口腔颊黏膜2处溃疡，双腕、掌指关节压痛（+），无肿胀。实验室检查：WBC3.2×10?/L，Hb105g/L，PLT85×10?/L；尿常规：蛋白（++），红细胞1520/HP；抗核抗体（ANA）1:1000（均质型），抗dsDNA抗体（+），补体C30.4g/L（正常0.71.6g/L）。请分析诊断思路并提出进一步检查及治疗方案。

答案：

诊断思路：青年女性，发热、关节痛、面部红斑、脱发、口腔溃疡，实验室提示三系减少、蛋白尿、ANA高滴度阳性、抗dsDNA阳性、补体降低，符合系统性红斑狼疮（SLE）诊断（满足ACR/EULAR2019标准中的临床标准：急性皮肤狼疮[蝶形红斑]、口腔/鼻溃疡、关节炎、肾脏病变[蛋白尿++]；免疫学标准：ANA阳性、抗dsDNA阳性；总评分≥10分可诊断）。需排除类风湿关节炎（无类风湿因子及抗CCP抗体支持）、感染性疾病（无感染灶证据，抗生素治疗无效）、血液系统疾病（骨髓穿刺可鉴别）。

进一步检查：①24小时尿蛋白定量（评估肾脏损伤程度）；②肾穿刺活检（明确病理分型，指导治疗）；③抗心磷脂抗体、β2糖蛋白1抗体（排除继发性抗磷脂综合征）；④胸部CT（排除肺间质病变）；⑤心电图、心脏超声（评估心包/心肌受累）。

治疗方案：①一般治疗：避光，口腔护理，避免劳累；②糖皮质激素：泼尼松1mg/kg/d（约50mg/d），晨起顿服，46周后根据病情缓解情况逐步减量；③免疫抑制剂