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重度烧伤病人的护理

重度烧伤是指烧伤总面积超过30%体表面积（成人）或Ⅲ度烧伤面积超过10%体表面积的严重创伤，常伴随全身炎症反应、多器官功能损伤及代谢紊乱，护理需贯穿急救、治疗、康复全周期，涉及生命支持、创面管理、并发症预防、营养干预及心理支持等多维度协作。以下从具体护理实践层面展开详细说明。

一、急救与转运期的紧急护理干预

烧伤发生后前48小时是液体渗出高峰期，此阶段护理重点在于快速终止致伤因素、评估伤情并启动液体复苏，同时预防窒息等危及生命的并发症。

当患者脱离致伤环境后，首先需立即去除燃烧或热液浸透的衣物，避免持续热力损伤。若为化学烧伤（如强酸、强碱），需用大量流动清水冲洗30分钟以上，冲洗时注意保护眼、口、鼻等敏感部位；若为电烧伤，需确保电源已切断，避免施救者触电。冷却处理是关键环节，对热力烧伤（火焰、热液）患者，应在伤后30分钟内用15-20℃流动清水持续冲洗创面20-30分钟，可有效降低局部温度、减轻组织损伤深度，但需注意大面积烧伤（50%体表面积）或婴幼儿、老年患者避免长时间冲洗，以防低体温。

创面初步处理时，需用无菌或清洁敷料简单覆盖，避免二次污染，禁止涂抹牙膏、酱油等民间偏方，以免增加感染风险。同时快速评估生命体征，重点观察呼吸频率、节律及深度，若患者有面颈部烧伤、鼻毛烧焦、声音嘶哑、呼吸急促或咳出炭末样痰，提示存在吸入性损伤，需立即保持气道通畅，高流量吸氧（6-8L/min），必要时配合医生行气管插管或气管切开，备齐吸痰装置，每2小时评估一次气道分泌物性状及量，保持呼吸道湿化（气道内滴注0.45%氯化钠溶液，每小时2-5ml）。

液体复苏是早期关键措施，需根据烧伤面积、体重计算补液量。成人常用“国内公式”：第一个24小时补液量=烧伤面积（%）×体重（kg）×1.5ml（胶体:晶体=0.5:1）+2000ml基础水分。补液时需遵循“先快后慢、先晶后胶、先盐后糖”原则，前8小时输入总量的1/2，后16小时输入剩余1/2。护理中需动态监测尿量（成人30-50ml/h，儿童1ml/kg/h）、心率（120次/分）、血压（收缩压90mmHg）及中心静脉压（CVP5-12cmH?O），根据监测结果调整补液速度，避免补液不足（尿量少、心率快）或补液过量（肺水肿、脑水肿）。

二、创面全程精细化管理

创面是烧伤患者的主要病理灶，其愈合质量直接影响功能恢复及预后，需根据创面分期（渗出期、感染期、修复期）实施差异化护理。

渗出期（伤后0-72小时）以减轻水肿、保护创面为主。对浅Ⅱ度创面（水疱完整），保留水疱皮以保护创面，若水疱直径5cm或位于关节等活动部位，可用无菌注射器低位抽吸渗液，保留疱皮覆盖创面；深Ⅱ度及Ⅲ度创面需在伤后6-12小时内进行早期清创，清除坏死组织及污染物质，操作时动作轻柔，避免损伤正常组织。清创后根据创面情况选择敷料：浅Ⅱ度创面可使用水胶体敷料（如安普贴），通过保持湿润环境促进表皮再生；深Ⅱ度及Ⅲ度创面建议使用银离子敷料（如爱康肤银），利用银离子的广谱抗菌作用预防感染，同时选择泡沫敷料（如美皮康）吸收渗液，外层用弹性绷带适度加压包扎，避免滑动移位。

感染期（伤后3-14天）是创面最易发生感染的阶段，需重点观察创面变化。正常创面表现为红润、干燥、触之有渗血；感染创面则出现局部红肿热痛加剧、渗液增多（呈脓性或黄绿色）、有异味，严重时创面边缘发黑、痂下积脓。护理中需每日2次观察创面，记录渗液量及性状，定期行创面细菌培养（每3-5天1次），若培养出金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等致病菌，需配合医生调整抗生素，同时加强换药频次（感染严重时每日2-3次）。换药时严格执行无菌操作，先换清洁创面，后换感染创面，使用3%过氧化氢溶液及0.9%氯化钠溶液交替冲洗创面，清除坏死组织及脓液，必要时行创面负压吸引（VSD），通过持续负压（-125至-450mmHg）促进肉芽组织生长，减少细菌定植。

修复期（伤后2周-创面愈合）以促进创面愈合、预防瘢痕增生为核心。对浅Ⅱ度创面，重点观察上皮岛生长情况，可使用重组人表皮生长因子凝胶（rhEGF）喷涂创面，每日2次，促进表皮细胞增殖；深Ⅱ度创面若3周内未愈合，需及时行自体皮移植术，术前需准备供皮区（常用大腿内侧），剃除毛发后用0.5%碘伏消毒，术后密切观察植皮区血运（正常为淡红色，指压后2秒内恢复），避免受压、摩擦，供皮区用凡士林油纱覆盖，保持干燥。Ⅲ度创面需行切痂植皮，术后注意观察皮片存活情况，若出现皮片发暗、肿胀、渗血增多，提示血管危象，需立即报告医生处理。

瘢痕预防需从创面愈合后立即开始，对愈合后的创面，使用硅胶贴（如芭克硅胶软膏）持续覆盖，每日12-24小时，通过硅胶的封闭保湿作用抑制瘢痕增生；同时配合压力治疗，使用弹力套（压力维持在25-30mmHg），关节部位需定制专用支具