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2025年门诊医生就诊记录书写规范考核试题及答案解析

单位所属部门：________姓名：________考场号：________考生号：________

一、选择题

1.门诊医生在书写就诊记录时，首诊记录应包含哪些内容（）

A.患者既往病史

B.本次就诊的主要症状、体征及诊断

C.用药情况

D.医保报销信息

答案：B

解析：首诊记录应重点记录本次就诊的主要症状、体征及初步诊断，为后续诊疗提供基础信息。既往病史、用药情况和医保报销信息可在后续记录中补充，但并非首诊记录的核心内容。

2.以下哪项不属于门诊就诊记录的必要内容（）

A.患者的主诉

B.诊疗过程及措施

C.患者的职业信息

D.医生签名及日期

答案：C

解析：门诊就诊记录应包含主诉、诊疗过程及措施、医生签名及日期等必要信息，但患者的职业信息并非强制记录内容，除非与病情直接相关。

3.医生在记录患者病情时，应使用哪些语言（）

A.患者自述的方言

B.医学术语规范、准确

C.口语化表达，方便理解

D.英文术语，需附带翻译

答案：B

解析：门诊就诊记录应使用规范的医学术语，确保记录的准确性和专业性。方言、口语化表达或未翻译的外文术语均不符合书写规范。

4.对于复诊患者，门诊医生应重点关注以下哪项内容（）

A.新出现的症状变化

B.既往用药的调整情况

C.患者的情绪状态

D.医保政策更新

答案：A

解析：复诊记录应重点关注新出现的症状变化、治疗效果及调整方案，以动态评估病情进展。既往用药、患者情绪和医保政策等虽有一定参考价值，但非核心内容。

5.门诊就诊记录中，对药物的记录应包括哪些要素（）

A.药物名称、剂量、用法

B.药物价格、生产厂家

C.患者购买渠道

D.医生推荐理由

答案：A

解析：药物记录应包含名称、剂量、用法等核心要素，确保用药的准确性和可追溯性。价格、购买渠道和推荐理由等非必要信息无需记录。

6.门诊记录中，对患者体征的记录应如何书写（）

A.仅记录异常体征

B.完整记录生命体征及重要体征

C.使用模糊描述，如“情况较好”

D.仅记录患者自述感受

答案：B

解析：体征记录应完整、客观，包括生命体征及重要体征，避免模糊描述或主观感受。异常体征需特别标注，但正常体征同样重要。

7.门诊医生在记录时发现笔误，应如何处理（）

A.直接涂改原记录

B.在原记录旁边更正并签名

C.删除原记录，重新书写

D.不作处理，等待下次记录时补充

答案：B

解析：发现笔误时应及时更正，并在旁边签名注明，确保记录的完整性。直接涂改、删除或忽略均不符合规范。

8.对于涉及患者隐私的信息，门诊记录应如何处理（）

A.公开记录，方便查阅

B.使用加密方式存储

C.部分模糊处理，如遮盖部分身份证号

D.完全不记录相关隐私信息

答案：C

解析：涉及隐私的信息需部分模糊处理，如遮盖部分身份证号或使用代号，既保留必要信息，又保护患者隐私。完全不记录或公开记录均不符合规范。

9.门诊记录中，对检查结果的记录应遵循什么原则（）

A.仅记录阳性结果

B.完整记录所有检查结果，包括参考范围

C.使用个人判断，忽略部分结果

D.简要描述，无需具体数据

答案：B

解析：检查结果记录应完整、准确，包括所有结果及参考范围，以便后续诊疗参考。仅记录阳性结果、主观判断或忽略部分结果均不符合规范。

10.门诊记录的保存期限应遵循什么规定（）

A.患者要求销毁即销毁

B.按照医院规定保存至少3年

C.无需特定保存期限

D.保存至患者去世后1年

答案：B

解析：门诊记录需按照医院规定保存至少3年，以备后续查阅或追溯。患者要求销毁、无特定期限或较短保存期均不符合规范。

11.门诊医生书写记录时，对患者主诉的记录应重点突出什么内容（）

A.患者的情绪表达

B.症状的性质、部位、程度和时间

C.患者对症状的自我诊断

D.症状发生时的环境因素

答案：B

解析：主诉是患者感受最主要、最明显的症状，记录时应重点突出其性质、部位、程度和时间等核心要素，以便医生快速了解病情。患者的情绪、自我诊断、环境因素虽有参考价值，但非主诉记录的重点。

12.门诊记录中，对诊疗措施的选择和执行过程应如何记录（）

A.仅记录最终使用的药物名称

B.详细记录考虑过程、选择的依据及执行情况

C.简要说明使用了什么方法，无需具体细节

D.只记录患者是否同意治疗

答案：B

解析：诊疗措施的选择和执行过程记录应详细，包括考虑过程、选择的依据以及具体执行情况，如药物剂量、用法、操作步骤等，以便后续查阅和评估。仅记录药物名称、简要说明或患者同意情况均不够全面。

13.对于需要长期随访的患者，门诊记录中应重点关注什么（）

A.患者的日常生活习惯

B.