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《危重患者肠内营养支持护理操作指南》

一、引言

危重患者（如严重创伤、感染、多器官功能障碍综合征、大手术后等）常因应激反应、代谢亢进、胃肠功能障碍或意识障碍等，无法通过正常饮食满足营养需求。肠内营养（EnteralNutrition,EN）是经胃肠道提供代谢所需营养素的支持方式，具有符合生理、维护肠黏膜屏障、减少感染风险、改善预后等优势，是危重患者营养支持的首选途径（除非存在绝对禁忌证）。然而，危重患者因病情复杂、代偿能力差，肠内营养支持过程中易出现喂养不耐受（如腹胀、腹泻、误吸）、代谢并发症（如高血糖、电解质紊乱）及感染风险（如吸入性肺炎），对护理操作的专业性和规范性要求极高。本指南基于国内外最新临床实践指南（如ESPEN、ASPEN及我国《危重症患者肠内营养护理专家共识》），结合ICU临床经验，系统阐述危重患者肠内营养支持的护理操作流程、关键要点及并发症防控措施，旨在为医护人员提供科学、实用的指导，确保肠内营养的安全性与有效性。

二、肠内营养支持的适应证与禁忌证

（一）适应证

危重患者若存在以下情况，且胃肠道功能基本正常或部分功能存在（如胃肠道有吸收能力、无严重麻痹性肠梗阻），优先考虑肠内营养：

1.预计禁食时间＞72小时（如术后早期、严重创伤后）；

2.营养风险筛查（NRS2002）≥3分或危重症营养风险评分（NUTRIC）≥5分（提示营养需求高）；

3.血流动力学稳定（无需大剂量血管活性药物维持，如去甲肾上腺素＜0.2μg·kg?1·min?1）；

4.胃肠道功能存在（如可观察到肠鸣音、无严重腹胀/呕吐）。

（二）禁忌证（相对或绝对）

1.绝对禁忌证：肠梗阻（机械性或麻痹性）、胃肠道缺血/穿孔、严重腹腔感染伴肠麻痹、消化道大出血活动期；

2.相对禁忌证：血流动力学不稳定（需大剂量升压药）、严重腹胀/腹泻（影响喂养耐受）、高误吸风险（如昏迷且未采取气道保护措施）、近期胃肠道手术（需评估吻合口愈合情况）。

三、肠内营养支持的护理操作流程

（一）操作前准备

1.人员准备

资质要求：由经过肠内营养专项培训的ICU护士执行（熟悉喂养途径选择、并发症识别及处理）；

手卫生：严格遵循WS/T313《医务人员手卫生规范》，操作前用肥皂/流动水洗手或速干手消毒剂揉搓双手至干燥。

2.患者评估

基础状态：评估意识水平（如GCS评分）、生命体征（心率、血压、SpO?）、血流动力学稳定性（是否需血管活性药物）、呼吸支持情况（如机械通气参数）；

胃肠道功能：

观察肠鸣音（正常≥4次/分）、有无腹胀/腹痛/呕吐/腹泻；

评估胃残留量（GRV，通过鼻胃管回抽评估，见后文）；

检查是否存在消化道出血（如呕血、黑便）、肠梗阻（如停止排气排便）；

营养需求：根据患者体重、疾病状态（如应激系数）、代谢率计算目标能量（通常2030kcal·kg?1·d?1）及蛋白质需求（1.22.0g·kg?1·d?1）；

喂养途径评估：根据患者情况选择鼻胃管（NGT）、鼻肠管（如鼻空肠管，NJ）、胃造瘘管（PEG）或空肠造瘘管（PEJ），优先选择幽门后喂养（鼻肠管）以降低误吸风险（尤其机械通气患者）。

3.用物准备（严格无菌）

营养制剂：根据患者耐受性选择（从短肽型/要素型→整蛋白型过渡），温度控制在37~40℃（接近体温，避免过冷/过热刺激胃肠道）；

输注工具：专用肠内营养泵（精确控制输注速度）、一次性营养袋/注射器（避免污染）；

辅助物品：治疗巾、无菌手套、听诊器（评估胃胀气）、pH试纸（验证鼻肠管位置，pH＜5.5提示在胃内，pH＞6提示可能在小肠）、注射器（用于回抽胃残留量）、固定胶带（妥善固定导管）；

其他：负压吸引器（备用，处理误吸或胃潴留）、快速血糖仪（监测高血糖）、电解质检测工具（必要时监测血钾/钠等）。

（二）操作流程（分步骤详解）

1.导管位置确认（关键步骤！）

鼻胃管（NGT）：通过抽吸胃液（胃液呈酸性，pH1~3）、听诊气过水声（向胃管内注入10ml空气，胃部闻及气过水声）、X线定位（金标准）确认位置；

鼻肠管（NJ）：通过回抽无胃内容物（或GRV极低）、pH＞6（小肠液偏碱性）、X线确认尖端位于Treitz韧带远端（空肠起始部）；

注意事项：禁止仅凭经验或注入空气“盲插”确认位置，避免误入气管导致严重并发症（如吸入性肺炎）。

2.管道固定与通畅性维护

固定：用专用胶带将导管妥善固定于鼻翼及面颊部（避免压迫鼻腔黏膜），每班检查固定情况，防止导管移位/脱出（若脱出＞5cm需重新评估位置）；

通畅性：输注前用2030ml温开水脉冲式冲洗管道（推一下停一下，避免堵塞）；输注过程中每46小时冲洗1次（尤其输注高黏度制剂如要素膳后）；若发生堵塞，可用5%碳酸氢钠溶液或胰酶溶液浸泡后轻柔疏通（禁止暴力冲洗）。

3.营养液输注（