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(新)强直性脊柱炎临床路径

一、适用对象

第一诊断为强直性脊柱炎（ICD-10：M45）的患者。

二、诊断依据

根据《强直性脊柱炎诊断及治疗指南》《中国强直性脊柱炎诊疗规范（2020年版）》等。

1.临床表现

腰背痛、晨僵至少持续3个月，活动后改善，休息无缓解。

腰椎在前后和侧屈方向活动受限。

胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值。

外周关节受累，以髋、膝、踝等下肢大关节为主，常为非对称性发作。

附着点炎表现，如足跟、足底、坐骨结节等部位疼痛。

关节外表现，可出现眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根和主动脉瓣病变以及心脏传导系统失常等。

2.影像学检查

骶髂关节X线表现：分级为0级：正常；Ⅰ级：可疑骶髂关节炎；Ⅱ级：轻度骶髂关节炎，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常；Ⅲ级：中度骶髂关节炎，有侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等1项或1项以上改变；Ⅳ级：严重骶髂关节炎，关节完全融合或强直。

骶髂关节CT或MRI：能更清晰地显示骶髂关节早期的细微病变，如骨髓水肿、骨侵蚀等，对于早期诊断有重要价值。

3.实验室检查

血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）：活动期可升高，病情缓解时可下降。

人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）：阳性率较高，但阴性不能排除诊断，阳性也不能确诊。

三、治疗方案的选择

根据患者的病情严重程度、疾病活动度、预后因素以及患者的意愿等综合考虑，选择个体化的治疗方案。

1.一般治疗

健康教育：向患者及家属讲解疾病的性质、病程、治疗目的、用药方法及不良反应等，增强患者对治疗的信心和依从性。

体育锻炼：鼓励患者进行适当的体育锻炼，如游泳、太极拳、瑜伽等，保持脊柱的生理曲度，增强椎旁肌肉和肺活量。

物理治疗：可采用热疗、水疗、超声波等物理治疗方法，缓解疼痛和肌肉痉挛，改善关节功能。

2.药物治疗

非甾体抗炎药（NSAIDs）：为治疗强直性脊柱炎的一线用药，可迅速改善患者的腰背痛、晨僵等症状，减轻关节肿胀和疼痛，增加活动范围。常用药物有布洛芬、萘普生、双氯芬酸、塞来昔布等。根据患者的个体情况选择合适的药物，用药剂量应个体化，一般用药2-4周评估疗效，如效果不佳可换用另一种NSAIDs。

改善病情抗风湿药（DMARDs）：

柳氮磺吡啶：适用于改善强直性脊柱炎患者的外周关节症状，对脊柱病变的疗效尚有争议。一般初始剂量为0.5g，每日2-3次，逐渐增加至1.0g，每日2-3次。用药期间应定期复查血常规、肝功能等。

甲氨蝶呤：对部分患者有效，可与NSAIDs联合使用。常用剂量为每周7.5-15mg，口服或皮下注射。同样需要定期监测血常规、肝功能等。

生物制剂：

肿瘤坏死因子-α（TNF-α）拮抗剂：如依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗等。适用于病情活动、有预后不良因素的患者。TNF-α拮抗剂能迅速改善患者的关节症状和体征，延缓关节结构破坏的进展，提高患者的生活质量。使用前需严格筛查结核、肝炎等感染性疾病以及肿瘤等，使用过程中也需密切监测不良反应。

白细胞介素-17A（IL-17A）抑制剂：如司库奇尤单抗等，对于中轴型和外周型强直性脊柱炎均有较好的疗效，尤其对于TNF-α拮抗剂治疗反应不佳的患者。

糖皮质激素：一般不主张长期大量使用。对于急性葡萄膜炎、重症或顽固性关节炎患者，可局部或全身使用糖皮质激素。如眼部病变可用糖皮质激素眼药水滴眼；关节腔内注射糖皮质激素可有效缓解关节局部炎症。

3.手术治疗

髋关节置换术：适用于髋关节强直、严重疼痛、关节功能严重受限的患者，可显著改善患者的关节功能和生活质量。

脊柱矫形术：对于严重脊柱畸形（如驼背、脊柱侧弯等）影响生活质量且病情稳定的患者，可考虑进行脊柱矫形手术。

四、标准住院日

一般为7-14天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：M45强直性脊柱炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、住院期间检查项目

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、大便常规+潜血。

肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能。

血沉、C反应蛋白、类风湿因子、HLA-B27。

骶髂关节X线片，必要时行骶髂关节CT或MRI检查。

胸部X线片、心电图。

2.根据患者情况可选择的检查项目

关节超声：了解关节滑膜、肌腱、韧带等结构的病变情况。

眼科检查：评估是否存在葡萄膜炎等眼部病变。

心脏超声：对于有心脏受累表现或长期使用可能影响心脏的药物的患者。

感染性疾病筛查：如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、艾滋病抗体等，尤其是准备使用生物制剂