创伤性膈疝无穿孔或绞榨县级医院版临床路径(荐).docxVIP

创伤性膈疝无穿孔或绞榨县级医院版临床路径(荐)

一、适用对象

第一诊断为创伤性膈疝（ICD-10：K44.3），无穿孔或绞榨的患者。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《外科学》（第9版，人民卫生出版社）等。

1.病史：有明确的胸部或腹部创伤史，如车祸、高处坠落、暴力撞击等。受伤后可出现胸痛、腹痛、呼吸困难、恶心、呕吐等症状。部分患者症状可能在受伤后一段时间才逐渐明显。

2.体格检查：患侧胸部呼吸音减弱或消失，可闻及肠鸣音；腹部平坦或凹陷，有时可触及肿块。

3.辅助检查

胸部X线：可见胸腔内有胃泡、肠袢等含气影，纵隔向对侧移位。

胸部CT：能更清晰地显示膈疝的部位、大小及疝入胸腔内的脏器情况，对于诊断和鉴别诊断具有重要价值。

上消化道造影：可明确疝入胸腔内的胃肠道情况，有助于判断是否存在梗阻等并发症。

三、治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《外科学》（第9版，人民卫生出版社）等。

1.手术治疗：创伤性膈疝一旦确诊，在患者病情允许的情况下，应尽早手术治疗。手术方式主要包括经胸或经腹膈疝修补术。

经胸膈疝修补术：适用于伤后时间较长、疝内容物与胸腔粘连较重、怀疑有胸腔内其他脏器损伤的患者。优点是能充分暴露胸腔内的病变情况，便于处理胸腔内的粘连和其他并发症；缺点是手术创伤相对较大，对呼吸功能的影响较明显。

经腹膈疝修补术：适用于伤后时间较短、疝内容物容易还纳、主要以腹腔脏器损伤为主的患者。优点是手术创伤相对较小，对呼吸功能的影响较小，同时可探查腹腔内其他脏器有无损伤；缺点是对于胸腔内粘连较重的患者，手术操作可能较为困难。

2.非手术治疗：仅适用于病情较轻、疝内容物无嵌顿、患者身体状况差不能耐受手术的患者。主要措施包括禁食、胃肠减压、补液、营养支持、抗感染等，同时密切观察病情变化，一旦病情加重，应及时手术治疗。

四、标准住院日

一般为10-14天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：K44.3创伤性膈疝，无穿孔或绞榨疾病编码。

2.患者年龄在18-70岁之间。

3.患者身体状况能够耐受手术治疗。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。通过血常规可了解患者有无贫血及感染情况；凝血功能检查有助于评估患者的凝血状态，预防手术中出血；肝肾功能及电解质检查可了解患者的肝肾功能及内环境平衡情况，为手术和术后治疗提供依据。

影像学检查：胸部X线、胸部CT、上消化道造影。胸部X线可初步观察胸腔内的情况，如有无气胸、胸腔积液、膈疝的大致位置等；胸部CT能更准确地显示膈疝的部位、大小及疝入胸腔内的脏器情况；上消化道造影可明确疝入胸腔内的胃肠道情况，对于判断手术方式的选择具有重要意义。

心电图：了解患者的心脏功能，评估患者对手术的耐受性。

2.根据患者病情可选择的检查项目

肺功能检查：对于年龄较大、有慢性肺部疾病史的患者，肺功能检查有助于评估患者的呼吸功能，判断患者能否耐受手术及术后呼吸支持。

心脏超声：对于有心脏病史或心电图异常的患者，心脏超声可进一步了解心脏结构和功能，评估心脏的储备能力。

3.术前准备

胃肠道准备：术前禁食8小时，禁水4小时，术前放置胃管，进行胃肠减压，以减少胃肠道内的气体和液体，降低术中污染的风险，同时有利于术后胃肠功能的恢复。

皮肤准备：术前1天进行手术区域皮肤清洁和备皮，范围包括胸部和腹部手术切口周围15-20cm的皮肤，以预防手术切口感染。

预防性抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。一般在术前0.5-2小时静脉滴注第一代或第二代头孢菌素，如头孢唑林、头孢呋辛等，以预防手术切口感染。

营养支持：对于存在营养不良或禁食时间较长的患者，可在术前给予适当的营养支持，如补充氨基酸、脂肪乳等，以提高患者的身体抵抗力和手术耐受性。

七、手术日

一般在入院第3-5天。

1.麻醉方式：全身麻醉。全身麻醉可使患者在手术过程中处于无痛、无意识状态，便于手术操作，同时可保证患者的呼吸和循环功能稳定。

2.手术方式：根据患者的具体情况选择经胸或经腹膈疝修补术。

3.术中注意事项

仔细探查：手术中应仔细探查胸腔和腹腔，明确疝入胸腔内的脏器情况，有无其他脏器损伤，并注意检查膈肌损伤的部位、大小和范围。

还纳疝内容物：轻柔地将疝入胸腔内的脏器还纳至