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2025年病历室病历书写规范考核模拟试题及答案解析

单位所属部门：________姓名：________考场号：________考生号：________

一、选择题

1.病历书写中，患者主诉的记录要求是（）

A.详细描述患者的症状和感受

B.仅记录患者口述的主要症状

C.由医生根据检查结果自行推断症状

D.使用医学术语对患者症状进行量化描述

答案：B

解析：主诉是患者感受最主要、最明显的症状或体征，用简洁的语言记录患者自述的主要症状。应尽量由患者口述，经核实后记录，避免医生主观推断或过度使用医学术语。主诉应简明扼要，一般不超过20个字。

2.病历中“现病史”部分，记录内容不包括（）

A.患者发病的时间、地点、起病情况

B.症状的性质、程度、持续时间

C.既往治疗经过及效果

D.患者家族成员的健康状况

答案：D

解析：现病史是记录患者本次疾病的发生、发展、演变和诊疗全过程。包括发病时间、地点、起病情况、主要症状特点及其演变、伴随症状、诊疗经过（如检查、治疗、用药等）、病情转归等。患者家族成员的健康状况属于既往史的内容。

3.记录患者生命体征时，体温的记录单位是（）

A.摄氏度

B.华氏度

C.开尔文度

D.热力学温度

答案：A

解析：病历中记录患者生命体征，体温应使用摄氏度（℃）作为单位。脉搏、呼吸、血压等也应有明确的单位记录。

4.医嘱单中，临时医嘱的执行时间通常要求（）

A.次日早上

B.医嘱开出当日即刻或最晚不超过24小时

C.医生方便时随时执行

D.下班前完成

答案：B

解析：临时医嘱是指一次完成的或限定在特定时间内完成的医嘱，通常要求在医嘱开出当日即刻执行，或最晚不超过24小时。若无法按时执行，应记录原因。

5.病历中描述病情严重程度时，可以使用哪些词语（）

A.重度、中度、轻度

B.显著、一般、轻微

C.极端、普通、简单

D.以上都是

答案：D

解析：病历书写应客观、准确、规范，描述病情严重程度可以使用如“危、重、急、轻”、“显著、一般、轻微”等词语，具体选用词语应根据病情实际情况。因此以上选项在符合规范的情况下均可使用。

6.记录患者用药时，对于剂量和用法，要求是（）

A.仅记录医生口头指示的剂量和用法

B.必须记录准确无误，包括剂型、用法、用量

C.可以根据经验自行调整剂量和用法记录

D.使用非标准的缩写或代号

答案：B

解析：用药记录必须准确、详细，包括药品名称、剂型、规格、用法、用量、起始和停止时间等。应记录医生明确指示的内容，确保无误。避免使用口头医嘱或非标准缩写。

7.病历中“既往史”部分，不包括以下哪项内容（）

A.患者过去的疾病史

B.慢性病长期治疗情况

C.过敏史

D.近期旅游史

答案：D

解析：既往史是指患者过去的疾病史，包括慢性病、传染病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。近期旅游史通常属于个人史或现病史的范畴，不属于既往史的主要内容。

8.记录护理记录时，对于各项护理操作的时间，要求是（）

A.可以模糊记录，如“今天”、“昨天”

B.必须精确到分钟

C.记录大致时间段即可

D.只记录重要操作的完成时间

答案：B

解析：护理记录应准确记录各项护理操作的时间，通常要求精确到分钟，以保证记录的准确性和可追溯性。模糊记录或仅记录大致时间段不符合规范要求。

9.病历中描述患者检查结果时，对于异常结果，要求是（）

A.直接记录原始数据

B.必须注明与正常值的比较结果

C.由检验科自行判断后记录

D.可以省略，重点记录正常结果

答案：B

解析：记录检查结果时，对于异常结果，必须注明与正常值的比较结果，如“升高”、“降低”、“阳性”、“阴性”等，并记录具体数值。直接记录原始数据不足以说明问题，由检验科判断后记录和省略异常结果均不符合规范。

10.病历书写中，对于医学术语的使用要求是（）

A.尽量使用通俗易懂的日常语言

B.必须使用规范的医学术语

C.可以使用自创的医学术语

D.只要患者能理解即可

答案：B

解析：病历书写应使用规范的医学术语，确保医疗信息的准确传达和交流。使用通俗易懂的日常语言可能导致信息表达不准确，使用自创的医学术语则不符合规范，以患者是否理解不是唯一标准，关键是专业性和准确性。

11.病历中“个人史”部分主要记录哪些内容（）

A.患者的出生地、民族、生活习惯

B.患者的职业、工作环境、婚姻史

C.患者的过敏史、预防接种史

D.患者的家族遗传病史

答案：A

解析：个人史是指患者个人的生活史，包括出生地、籍贯、民族、生活习惯、职业、工作环境、婚姻史、生育史、预防接种史、有无嗜好（如吸烟、饮酒等）、有无特殊经历等。过敏史和家族遗传病史属于既往史或家族史的范畴。

12.记录患者出院小结