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支原体肺炎临床路径(推荐)

一、适用对象

第一诊断为支原体肺炎（ICD-10：J15.7）的患者。

二、诊断依据

根据《儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）》、《成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》等相关指南。

（一）临床表现

1.症状

起病可急可缓，潜伏期2-3周。多数患者有发热，体温在38℃左右，可持续2-3周，可伴有畏寒，但无寒战。

咳嗽为本病突出症状，一般于病后2-3天开始，初为干咳，后转为顽固性剧咳，常有黏稠痰液，偶带血丝，少数病例可类似百日咳样阵咳，可持续1-4周。

部分患者可伴有咽痛、肌肉酸痛、头痛、乏力、食欲减退等全身症状。婴幼儿起病急，病程长，病情较重，表现为呼吸困难、喘憋等。

2.体征

肺部体征多不明显，少数可闻及干、湿啰音，啰音部位不固定。

婴幼儿可出现气促、鼻翼扇动、三凹征等。

（二）实验室检查

1.血常规：白细胞总数正常或稍增多，以中性粒细胞为主，也可表现为淋巴细胞增高。

2.血清学检查

冷凝集试验：起病2周后，约2/3的患者冷凝集试验阳性，滴定效价大于1:32，如滴度逐步升高，更有诊断价值。但此试验为非特异性，也可见于其他疾病，如传染性单核细胞增多症、风疹等。

支原体IgM抗体检测：感染后7天左右出现，3-4周达高峰，以后逐渐降低。阳性结果可作为急性期感染的诊断指标，但在初次感染时，IgM抗体可在3个月内消失；再感染时，IgM抗体可短暂升高或不升高。

支原体IgG抗体检测：IgG抗体出现较晚，可用于回顾性诊断和流行病学调查。双份血清IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上变化，有诊断意义。

3.病原学检查

支原体培养：是诊断支原体感染的“金标准”，但培养时间长，需1-3周，且阳性率低，临床应用受限。

核酸检测：聚合酶链反应（PCR）等方法检测支原体核酸，具有快速、敏感、特异等优点，可用于早期诊断，但存在假阳性的可能。

（三）影像学检查

1.胸部X线表现

早期可表现为肺纹理增粗、模糊，呈网状阴影。

典型表现为肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见，可从肺门向周边延伸。部分患者可出现大片状实变影，少数可伴有胸腔积液。

2.胸部CT表现

较胸部X线更敏感，能更清晰地显示肺部病变的细节，如磨玻璃影、小叶中心结节、树芽征、实变影等。对于早期、不典型病例的诊断有重要价值。

三、治疗方案的选择

根据患者的年龄、病情严重程度、有无并发症等因素综合考虑。

（一）一般治疗

1.休息：保证充足的睡眠和休息，避免劳累，以利于机体恢复。

2.饮食：给予营养丰富、易于消化的食物，鼓励患者多饮水，以保持呼吸道湿润，利于痰液排出。

3.对症治疗

发热：体温超过38.5℃，或伴有明显发热不适时，可给予退热药物，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。儿童用药需根据年龄和体重调整剂量。

咳嗽：剧烈干咳者可适当应用镇咳药物，如右美沙芬等；有痰不易咳出者，可使用祛痰药物，如氨溴索、乙酰半胱氨酸等。

喘憋：对于伴有喘憋的患者，可给予支气管舒张剂，如沙丁胺醇雾化吸入等。

（二）抗感染治疗

1.抗菌药物选择

大环内酯类：是治疗支原体肺炎的首选药物，包括阿奇霉素、红霉素、克拉霉素等。

阿奇霉素：儿童常用剂量为10mg/（kg·d），每日1次，连服3天，停4天为1个疗程，可根据病情应用2-3个疗程；成人常用剂量为0.5g/d，首日加倍，服用3-5天。阿奇霉素具有组织浓度高、半衰期长等优点，安全性较好。

红霉素：儿童剂量为30-50mg/（kg·d），分3-4次口服；成人剂量为1-2g/d，分3-4次口服。红霉素胃肠道反应较明显，如恶心、呕吐、腹痛等，部分患者可能难以耐受。

克拉霉素：儿童剂量为15mg/（kg·d），分2次口服；成人剂量为0.5g/d，分2次口服。克拉霉素抗菌活性较强，胃肠道反应相对较轻。

四环素类：对于大环内酯类耐药或不耐受的患者，可考虑使用四环素类药物，如多西环素、米诺环素等。但8岁以下儿童禁用，以免影响牙齿和骨骼发育。多西环素成人剂量为0.1g，每日2次；米诺环素成人剂量为0.1g，每日2次。

喹诺酮类：如左氧氟沙星、莫西沙星等，对支原体有较好的抗菌活性。但18岁以下儿童禁用，因可能影响软骨发育。成人常用剂量：左氧氟沙星0.5g/d，莫西沙星0.4g/d，均为每日1次口服或静脉滴注。

2.用药疗程

一般疗程为2-3周，对于病情较重、有肺外并发症或存在耐药情况的患者，疗程可适当延长。

（三）糖皮质激素治疗

1.适应证

对于病情严重、高热不退、肺部病变广泛、有胸腔积液或有肺外并发症（如脑炎、心肌炎等）的患者，可在有效抗感染治疗的基础上，短期应用糖皮质激素。

2.药物选择及剂量

常用药物为甲泼尼龙，儿童剂量为1-2mg/（kg·d），成人剂