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2025年病历填写规范与隐私保护考核试题及答案解析

单位所属部门：________姓名：________考场号：________考生号：________

一、选择题

1.病历填写中，患者的主诉应简明扼要地概括哪些内容（）

A.诊断结果

B.主要症状及持续时间

C.既往病史

D.治疗方案

答案：B

解析：主诉是患者就诊的主要原因和主要症状，应简明扼要地概括，包括主要症状的性质、部位、持续时间等。诊断结果、既往病史和治疗方案不属于主诉的范畴。

2.在填写现病史时，哪项内容不需要详细记录（）

A.起病情况

B.症状的发展过程

C.伴随症状

D.治疗效果

答案：D

解析：现病史需要详细记录起病情况、症状的发展过程和伴随症状，以便全面了解病情。治疗效果通常在病程记录中体现，不属于现病史的必备内容。

3.以下哪项不是病历书写的基本要求（）

A.及时性

B.准确性

C.完整性

D.装饰性

答案：D

解析：病历书写的基本要求包括及时性、准确性和完整性，装饰性不属于病历书写的范畴，反而可能影响病历的专业性和准确性。

4.在病历中记录患者隐私信息时，应注意什么（）

A.可以公开传播

B.需要加密处理

C.只能由授权人员访问

D.可以随意复印

答案：C

解析：患者隐私信息需要严格保密，只能由授权人员访问，以保护患者的隐私权。公开传播、随意复印等行为都是违规的。

5.病历中的体格检查内容不包括以下哪项（）

A.一般情况

B.生命体征

C.系统检查

D.辅助检查结果

答案：D

解析：体格检查内容包括一般情况、生命体征和系统检查，辅助检查结果通常在检验报告或影像报告中体现，不属于体格检查的范畴。

6.病历填写中，医嘱的内容不包括以下哪项（）

A.检查项目

B.治疗方案

C.用药说明

D.饮食建议

答案：A

解析：医嘱的内容包括治疗方案、用药说明和饮食建议等，检查项目通常在检查申请单中体现，不属于医嘱的范畴。

7.在填写病程记录时，以下哪项内容不需要详细记录（）

A.患者病情变化

B.诊疗措施

C.患者家属意见

D.医疗费用

答案：D

解析：病程记录需要详细记录患者病情变化、诊疗措施和患者家属意见，医疗费用通常在收费单中体现，不属于病程记录的必备内容。

8.病历填写中，对于危重患者的记录，以下哪项是错误的（）

A.应及时记录

B.应详细记录

C.可以延迟记录

D.应准确记录

答案：C

解析：对于危重患者的记录，应及时、详细和准确地记录病情变化、诊疗措施等，不得延迟记录，以保障患者的及时救治。

9.在病历中记录患者过敏史时，应注意什么（）

A.可以忽略轻微过敏

B.需要详细记录过敏原和反应

C.可以随意修改过敏史

D.可以公开过敏史

答案：B

解析：患者过敏史需要详细记录过敏原和反应，以便临床医生进行针对性的治疗，轻微过敏也不能忽略，随意修改和公开过敏史都是违规的。

10.病历填写中，以下哪项内容不需要签名（）

A.医生签名

B.护士签名

C.患者签名

D.检验报告

答案：D

解析：病历填写中，医生和护士需要签名，以明确责任。患者签名通常在知情同意书等文件中体现，检验报告由检验人员签名，不属于病历填写需要签名的范畴。

11.病历中记录的医学文书行为，其核心目的是什么（）

A.完成规定流程

B.明确医务人员责任

C.展示医学专业能力

D.提高医院管理效率

答案：B

解析：病历作为医疗活动过程的记录，其核心目的是明确医务人员在医疗过程中的行为和责任，为医疗质量控制和医疗纠纷处理提供依据。完成规定流程、展示专业能力和提高管理效率是实现这一核心目的的手段或结果，但不是核心目的本身。

12.根据标准，以下哪项不属于病历书写的基本要素（）

A.患者基本信息

B.诊疗过程记录

C.患者个人兴趣爱好

D.医疗费用明细

答案：C

解析：病历书写的基本要素应围绕患者的诊疗活动展开，包括患者基本信息、病史、体格检查、病程记录、诊断、治疗计划、医嘱等。患者个人兴趣爱好与医疗服务无直接关联，不属于病历书写的必备内容。医疗费用明细通常在收费单据中体现，虽与医疗活动相关，但并非病历书写本身的基本要素。

13.在记录患者病情变化时，以下哪项表述最为规范（）

A.“患者感觉好多了”

B.“患者精神状态佳”

C.“患者体温波动在37.2℃38.1℃之间”

D.“患者情绪不稳定”

答案：C

解析：病历记录应客观、具体、量化。选项C的表述使用了具体的温度数值范围来描述病情变化，最为规范。选项A和B描述主观感受或状态，缺乏具体依据。选项D的描述过于笼统，不够精确。

14.医嘱单上开具的医嘱，以下哪项需要医生再次核对确认（）

A.患者姓名

B.药物剂量

C.患者年龄