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中国重症卒中管理指南(2024版)

一、急性期评估与分诊

重症卒中患者到院后应立即启动卒中绿色通道，在10分钟内完成初步评估。采用NIHSS评分量化神经功能缺损程度，结合影像学检查明确卒中类型和病变范围。对于疑似大血管闭塞患者，应在25分钟内完成头颈CTA检查。根据评估结果将患者分为出血性卒中、缺血性卒中大血管闭塞、缺血性卒中非大血管闭塞三类，分别采取针对性救治措施。所有评估过程需同步监测生命体征，维持血氧饱和度94%，血压控制在适宜范围。

评估项目

评估内容

时间要求

评估工具

临床意义

初步筛查

意识、瞳孔、生命体征

≤5分钟

FAST量表

识别卒中症状

神经评估

神经功能缺损程度

≤10分钟

NIHSS量表

量化病情严重度

影像评估

卒中类型、血管状态

≤25分钟

CT/CTA/MRI

指导治疗决策

病因评估

卒中危险因素

≤60分钟

实验室检查

制定二级预防

（一）影像学评估标准

急诊CT排除出血后，大血管闭塞疑似患者应立即行CTA检查，评估颅内大血管状况。ASPECTS评分≥6分且发病6小时内的大血管闭塞患者考虑血管内治疗。多模MRI检查适用于时间窗不明或醒后卒中患者，DWI-FLAIR不匹配有助于识别4.5小时内缺血性卒中。出血性卒中需评估血肿体积、位置及脑室是否受累，血肿体积30ml或GCS≤8分考虑外科干预。

（二）病情分级标准

重症卒中定义为NIHSS≥15分或关键功能区梗死（如脑干、基底节）。一级重症：NIHSS15-25分，意识清醒；二级重症：NIHSS25分或意识障碍；三级重症：脑疝征象或需要机械通气。不同级别对应不同监护等级和治疗强度，一级重症收住卒中单元，二级重症收住NICU，三级重症收住ICU。

二、缺血性卒中急性期治疗

发病4.5小时内符合静脉溶栓指征者，应尽快给予阿替普酶0.9mg/kg（最大剂量90mg），10%剂量静脉推注，剩余剂量60分钟内静脉滴注。大血管闭塞患者应在发病24小时内评估血管内治疗指征，从入院到股动脉穿刺时间（DPT）控制在90分钟内。血管内治疗首选支架取栓，必要时联合抽吸导管。术后严格控制血压140/90mmHg，监测再灌注损伤。不符合再通治疗者，应给予抗血小板（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg）和强化他汀治疗。

治疗措施

适用条件

时间窗

给药方案

禁忌证

静脉溶栓

缺血性卒中，NIHSS≥4

≤4.5小时

rt-PA0.9mg/kg

近期手术、出血倾向

血管内治疗

大血管闭塞，ASPECTS≥6

≤24小时

支架取栓

不可逆脑损害

抗血小板

非心源性卒中

24-48小时

阿司匹林+氯吡格雷

活动性出血

抗凝治疗

心源性栓塞

≥48小时

低分子肝素过渡

出血转化

（一）血管内治疗技术要点

血管内治疗采用股动脉穿刺Seldinger技术，置入8F导引导管。微导管在微导丝引导下通过闭塞段，释放取栓支架（如Solitaire6×30mm）后等待5分钟再回收。每次取栓后造影评估，mTICI分级≥2b级为成功再通。取栓次数不超过3次，失败时考虑补救措施（如动脉溶栓、球囊扩张）。术后肝素化24小时（APTT50-70秒），密切观察出血转化。

（二）并发症防治

症状性颅内出血（sICH）是最严重并发症，发生率约5%。一旦发生立即停用抗栓药物，给予鱼精蛋白中和肝素，输注血小板和凝血因子。脑水肿高峰在卒中后3-5天，可给予甘露醇（0.5-1g/kgQ6h）或高渗盐水（3%100mlQ8h）脱水。癫痫发作时静脉给予丙戊酸钠（20mg/kg负荷量）或左乙拉西坦（1000mg负荷量）。肺部感染应尽早经验性使用抗生素，根据药敏调整。

三、出血性卒中急性期治疗

自发性脑出血患者应快速控制血压，目标值为140/90mmHg，首选静脉乌拉地尔或尼卡地平。凝血功能异常者立即逆转：华法林相关给予维生素K10mgiv+PCC25U/kg；DOACs相关给予Idarucizumab或Andexanetalfa。外科手术指征包括：幕上血肿30ml且GCS≤12分，小脑血肿10ml或脑干受压，脑室出血伴梗阻性脑积水。手术方式根据血肿位置选择开颅血肿清除或立体定向穿刺引流。

治疗措施

适用条件

实施方案

监测指标

注意事项

血压控制

SBP140mmHg

乌拉地尔0.5-2μg/kg/min

每5分钟测压

避免过快降压

凝血逆转

抗凝相关出血

PCC25U/kg

INR、APTT

警惕血栓事件

外科手术

血肿30ml

开颅或穿刺引流

GCS、瞳孔

72小时内手术

ICP管理

GCS≤8分

甘露醇+高渗盐水

ICP监测

维持CPP60mmHg

（一）血压管理策略

脑出血急性期血压管理分三个阶段：超急性期（6小时）目标值120-140/80-90mmHg；急性期（6-72小时）目标值140