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(新)痛风及高尿酸血症临床路径

一、适用对象

第一诊断为痛风（ICD-10：M10.901）及高尿酸血症（ICD-10：E79.001）的患者。

二、诊断依据

根据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年）》等相关指南。

1.临床表现

痛风：急性发作时多起病急骤，常在夜间或清晨突然发作，受累关节剧痛，最常见于第一跖趾关节，也可累及足背、踝关节、膝关节、腕关节和手指关节等，关节局部红肿、发热、压痛明显，活动受限。发作常呈自限性，一般数天或2周内可自行缓解。慢性痛风患者可出现痛风石，常见于耳廓、关节周围，可导致关节畸形。

高尿酸血症：多数患者可无明显症状，仅在体检或因其他疾病检查时发现血尿酸升高。部分患者可在长期高尿酸血症后逐渐发展为痛风。

2.实验室检查

血尿酸测定：正常男性血尿酸值为150-416μmol/L，女性为89-357μmol/L。血尿酸水平超过正常范围可诊断为高尿酸血症，但部分患者在痛风急性发作时血尿酸水平可正常。

尿尿酸测定：限制嘌呤饮食5天后，每日尿尿酸排出量超过3.57mmol（600mg），可认为尿酸生成增多。

关节液或痛风石内容物检查：在偏振光显微镜下，关节液或痛风石内容物中可见双折光的针形尿酸盐结晶，是诊断痛风的金标准。

3.影像学检查

X线检查：急性痛风发作期可见关节周围软组织肿胀；慢性期或反复发作后，可见关节软骨下骨质破坏，呈穿凿样、虫蚀样改变，边界清晰，周围骨质密度正常或增高。

超声检查：可发现关节周围的尿酸盐沉积，表现为低回声或无回声区，后方伴有声影，还可观察到关节积液、滑膜增厚等情况。双能CT可以更准确地显示尿酸盐结晶的沉积部位和范围。

三、治疗方案的选择

1.一般治疗

饮食控制：避免高嘌呤食物，如动物内脏（肝、肾、心等）、海鲜（贝类、虾、蟹等）、浓肉汤等；限制中嘌呤食物的摄入，如肉类、豆类等；鼓励多吃蔬菜、水果、全谷物等富含维生素和膳食纤维的食物。同时，要控制饮食总热量，避免暴饮暴食，保持理想体重。

多饮水：每日饮水2000ml以上，以增加尿酸的排泄，可选择白开水、淡茶水等。

戒酒：酒精可促进尿酸生成，抑制尿酸排泄，尤其是啤酒和白酒，应严格戒酒。

避免诱因：避免关节受凉、受潮、过度劳累、外伤等，慎用影响尿酸排泄的药物，如噻嗪类利尿剂、阿司匹林等。

2.急性痛风性关节炎的治疗

非甾体抗炎药（NSAIDs）：为急性痛风发作的一线用药，常用药物有吲哚美辛、双氯芬酸、依托考昔等。一般在发作24小时内开始使用，症状缓解后逐渐减量停药。使用过程中需注意胃肠道不良反应、肝肾功能损害等。

秋水仙碱：是治疗急性痛风的传统药物，小剂量（1.5-1.8mg/d）秋水仙碱即可有效缓解症状，且不良反应相对较少。用药期间需密切观察有无腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应。

糖皮质激素：适用于NSAIDs和秋水仙碱治疗无效或禁忌的患者。可根据病情选择口服、肌内注射或关节腔内注射。口服常用泼尼松，一般剂量为0.5mg/（kg·d），3-7天后逐渐减量停药；关节腔内注射可选用曲安奈德等，能迅速缓解关节疼痛和肿胀。

3.间歇期和慢性期的治疗

降尿酸治疗：目的是将血尿酸水平控制在目标范围（一般为300-360μmol/L），以预防痛风发作和痛风石形成。

抑制尿酸生成药物：别嘌醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，减少尿酸的生成。初始剂量为50-100mg/d，根据血尿酸水平逐渐调整剂量，最大剂量不超过600mg/d。使用过程中需注意皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等不良反应，尤其是HLA-B*5801基因阳性者，发生严重不良反应的风险较高，用药前应进行基因检测。非布司他是一种新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂，疗效优于别嘌醇，且不良反应相对较少，初始剂量为20-40mg/d，根据血尿酸水平调整剂量。

促进尿酸排泄药物：苯溴马隆通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿酸的排泄。初始剂量为25mg/d，逐渐增加至50-100mg/d。用药期间需碱化尿液，使尿pH值维持在6.2-6.9，以防止尿酸盐结晶在尿路沉积，同时要定期监测肝肾功能。

碱化尿液：常用药物为碳酸氢钠，可口服，每次1-2g，每日3次。使尿液pH值维持在6.2-6.9，有利于尿酸盐的溶解和排泄。

4.痛风石的治疗

对于较小的痛风石，通过长期有效的降尿酸治疗，部分痛风石可逐渐溶解消失。

对于较大的痛风石，影响关节功能或压迫神经，或破溃后经久不愈者，可考虑手术治疗。手术前需将血尿酸水平控制在正常范围，以降低术后感染和复发的风险。

四、标准住院日为7-10天

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合痛风及高尿酸血症的诊断标准。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影