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（2025）儿童肺结核临床路径

适用对象

第一诊断为儿童肺结核（ICD-10：A15-A19）的患儿。

诊断依据

根据《诸福棠实用儿科学》（第8版）、《儿童结核病诊断防治指南（2020年版）》等。

临床表现

1.症状

全身症状：起病可急可缓，多数患儿有低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等结核中毒症状。婴幼儿及症状较重者可急性起病，高热可达39-40℃，但一般情况相对较好，与发热不相称，持续2-3周后转为低热，并伴结核中毒症状。

呼吸道症状：咳嗽、咳痰是常见症状，早期多为干咳，后期可伴有咳痰。部分患儿可出现咯血，量多少不一。病变范围较大时可出现呼吸困难。

其他症状：可伴有浅表淋巴结肿大，以颈部淋巴结肿大较为常见。部分患儿可出现疱疹性结膜炎、结节性红斑等结核过敏表现。

2.体征

肺部体征多不明显，与肺内病变程度不一致。当病变范围较大时，可出现呼吸音减低、湿啰音等。

部分患儿可触及肿大的浅表淋巴结，质地较硬，无压痛，可活动。

影像学检查

1.胸部X线检查：是诊断儿童肺结核的重要方法，可发现肺部病变的部位、范围、性质等。原发性肺结核典型表现为哑铃状双极影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结。血行播散型肺结核表现为两肺均匀分布的、大小一致的粟粒状阴影。浸润性肺结核多表现为肺部浸润性阴影，可伴有空洞形成。

2.胸部CT检查：对于发现肺部微小病变、纵隔淋巴结肿大等情况优于胸部X线检查，有助于早期诊断和鉴别诊断。

实验室检查

1.结核菌素试验（PPD试验）：是常用的筛查方法。一般用5IU结核菌素进行皮内注射，48-72小时后观察结果。硬结直径小于5mm为阴性，5-9mm为弱阳性，10-19mm为阳性，大于等于20mm或局部有水疱、坏死为强阳性。PPD试验阳性提示曾感染过结核菌或接种过卡介苗，但对于婴幼儿，尤其是未接种卡介苗者，强阳性反应常提示有活动性结核病。

2.结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：检测外周血中结核特异性T淋巴细胞，具有较高的敏感性和特异性，有助于诊断潜伏结核感染和活动性结核病，但不能区分两者。

3.痰涂片和培养：是诊断肺结核的金标准。但儿童咳痰困难，可采用诱导痰、胃内引流物等标本进行检查。痰涂片抗酸染色阳性提示有结核菌感染，痰培养阳性可确诊为肺结核，并可进行药物敏感性试验，指导治疗。

4.血常规：部分患儿可出现白细胞计数升高，以淋巴细胞为主。血沉可增快，提示病情处于活动期。

5.C反应蛋白（CRP）：可升高，与病情活动程度相关。

治疗方案的选择

根据《儿童结核病诊断防治指南（2020年版）》，结合患儿的病情、年龄、身体状况等因素选择合适的治疗方案。

抗结核药物治疗

1.治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。

2.常用药物

异烟肼（INH）：具有杀菌作用强、价格低廉等优点，是治疗儿童肺结核的首选药物。剂量为10-15mg/（kg·d），最大剂量不超过300mg/d，顿服。

利福平（RFP）：对结核菌有强大的杀菌作用，与其他抗结核药物无交叉耐药性。剂量为10-15mg/（kg·d），最大剂量不超过600mg/d，顿服。

吡嗪酰胺（PZA）：主要作用于巨噬细胞内酸性环境中的结核菌，是短程化疗的重要组成部分。剂量为20-30mg/（kg·d），分3次口服。

乙胺丁醇（EMB）：对结核菌有抑菌作用，适用于年长儿。剂量为15-25mg/（kg·d），顿服。

链霉素（SM）：对结核菌有杀菌作用，主要用于重症肺结核。剂量为15-20mg/（kg·d），最大剂量不超过0.75g/d，肌肉注射。

3.治疗方案

初治肺结核：强化期使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，疗程2个月；巩固期使用异烟肼和利福平，疗程4-6个月。总疗程6-8个月。

复治肺结核：强化期使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素，疗程3个月；巩固期使用异烟肼、利福平和乙胺丁醇，疗程5-6个月。总疗程8-9个月。

耐药肺结核：根据药物敏感性试验结果选择敏感的抗结核药物，制定个体化的治疗方案，疗程一般为18-24个月。

糖皮质激素治疗

适用于中毒症状严重、有大量胸腔积液、粟粒型肺结核等情况。一般使用泼尼松1-2mg/（kg·d），疗程4-8周，病情好转后逐渐减量停药。

对症治疗

1.发热：体温超过38.5℃时，可给予物理降温或药物降温，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。

2.咳嗽、咳痰：可给予止咳祛痰药物，如氨溴索、氨溴特罗等。

3.咯血：少量咯血可给予止血药物，如卡巴克洛、氨甲苯酸等；大量咯血时应采取紧急措施，如保持呼吸道通畅、输血、支气