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2025年病案部门病历书写规范考核试题及答案解析

单位所属部门：________姓名：________考场号：________考生号：________

一、选择题

1.病历书写中，患者主诉的记录应遵循的原则是（）

A.详细描述患者感受的强度

B.仅记录患者口述的主要症状

C.使用医学术语描述患者感受

D.记录患者对病因的猜测

答案：B

解析：主诉是患者感受最主要、最明显的症状或体征，用简洁的语言记录患者自述的疾病主要症状及其持续时间。应尽量用患者自己的话记录，若患者表达不清或不能表达，应由医务人员代为记录。记录时应避免使用模糊不清或主观性强的描述，也不需要记录患者感受的强度或对病因的猜测，重点在于客观反映患者的主观感受。使用医学术语描述主诉是不恰当的，因为主诉是患者能理解的，目的是让非医学专业人员也能了解病情。

2.关于现病史的书写，以下哪项描述是不正确的（）

A.应按时间顺序记录疾病的发生、发展和治疗经过

B.应详细记录患者就诊前的所有诊疗信息

C.应包括患者对疾病过程的感受和反应

D.可以省略患者未提及的病情变化

答案：D

解析：现病史是记录患者本次疾病的发生、发展、演变和诊疗全过程，应按时间顺序记录。内容应包括起病情况、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过、一般情况等。应详细记录患者就诊前的所有诊疗信息，包括用药、检查、治疗等，以便全面了解病情。现病史应包括患者对疾病过程的感受和反应，这些信息有助于判断病情的严重程度和患者的依从性。不可以省略患者未提及的病情变化，医务人员应通过询问、查体等方式，全面了解病情，及时发现并记录病情变化。

3.住院病历中，体温单的填写要求错误的是（）

A.应按规定时间逐项填写体温、脉搏、呼吸、血压等

B.体温曲线的绘制应准确、清晰

C.可以使用圆圈或箭头表示异常数值

D.字迹应工整，保持记录的连续性

答案：C

解析：住院病历中的体温单是记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化的重要文件，应按规定时间逐项填写，确保数据的准确性。体温曲线的绘制应准确、清晰，以便于观察生命体征的变化趋势。字迹应工整，保持记录的连续性，以便于查阅。体温单的填写有严格的规范，可以使用特定的符号表示异常数值，如使用“√”表示脉搏短绌，使用“×”表示异常的呼吸次数等，但不得使用圆圈或箭头表示异常数值，这些符号不符合规范要求。

4.病历书写中，对诊断名称的要求错误的是（）

A.应使用规范的疾病命名

B.应根据患者的主要症状和体征进行诊断

C.可以同时列出多个可能的诊断

D.诊断名称应与病历内容相符

答案：C

解析：病历书写中，对诊断名称的要求是应使用规范的疾病命名，这些命名通常依据国际疾病分类标准或国家发布的疾病命名规范。诊断应根据患者的主要症状和体征进行，确保诊断的准确性。可以同时列出多个可能的诊断，即鉴别诊断，这对于复杂病例的诊疗具有重要意义。诊断名称应与病历内容相符，即诊断必须基于病历中的客观证据，不能凭空猜测或主观臆断。虽然可以列出多个可能的诊断，但这并不意味着可以随意列出所有可能的疾病，而应基于病历资料，有针对性地提出鉴别诊断。

5.关于出院记录的书写，以下哪项内容是不必要的（）

A.记录患者出院时的病情和生命体征

B.列出患者出院后的用药方案

C.说明患者出院后的复查时间

D.详细记录患者住院期间的医疗费用

答案：D

解析：出院记录是患者住院治疗的总结，记录患者出院时的病情和生命体征，列出患者出院后的用药方案和复查时间，以便患者出院后能够继续得到正确的治疗和护理。详细记录患者住院期间的医疗费用不属于出院记录的主要内容，医疗费用通常在出院结算时由医院财务部门处理，患者可以通过医院提供的费用清单了解详细的医疗费用。出院记录的重点在于总结患者的诊疗过程和出院后的注意事项，确保患者能够顺利康复。

6.病历书写中，对手术记录的要求错误的是（）

A.应详细记录手术名称、时间、地点

B.应记录手术中出现的并发症及处理情况

C.可以省略手术者的签名

D.应记录手术标本的处理情况

答案：C

解析：手术记录是记录手术全过程的重要文件，应详细记录手术名称、时间、地点、手术者、助手、麻醉方式、手术经过、术中出现的并发症及处理情况、手术标本的处理情况等。手术记录必须由手术者和助手签名，以明确责任，确保记录的真实性和可靠性。可以省略手术者的签名是不符合规定的，签名是手术记录的重要部分，必须完整。手术记录的完整性、准确性和规范性对于手术后的随访、并发症的处理以及医疗纠纷的解决都具有重要意义。

7.病历书写中，对护理记录的要求错误的是（）

A.应客观记录患者的病情变化和护理措施

B.应由患者本人签名确认

C.应保持记录的连续性和及时性

D.应记录患者的心理状态和情绪变化