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学生健康档案表

学校：建档日期：年月

学

生

基

本

资

料

姓名性别民族

出生年月日：年月日

身分证号码：

年级班级

父亲姓名：

联系方式：

母亲姓名：

联系方式：

其它监护人：

联系电话：

家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:

□是□否

学

生

健

康

史

一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。

□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病

二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。

□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动

二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？

请在“□”内打√。未做选择视为无病史。

既往病史和现病史

目前状况

□心脏病 □糖尿病

□贫血 □哮喘病

□癫痫□肾病

□高血压□肿瘤

□手术史手术名称：

□其它--请注明疾病名称

□是否需要特殊照顾——如何照顾

□仍治疗中

□已痊愈

□药物或食物过敏史

□过敏药物及食物名称：

□残障者请注明部位及级别：

以上填写内容务必保证真实、准确，以便于学校医务室密切关注学生的身体状况，如有瞒填、实际病情与所填内容不符的情况，延误学生治疗时间造成的后果由家长承担，学校不予承担责任。

学生健康档案表

学校：建档日期：年月

学

生

基

本

资

料

姓名性别民族

出生年月日：年月日

身分证号码：

年级班级

父亲姓名：

联系方式：

母亲姓名：

联系方式：

其它监护人：

联系电话：

家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:

□是□否

学

生

健

康

史

一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。

□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病

二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。

□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动

二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？

请在“□”内打√。未做选择视为无病史。

既往病史和现病史

目前状况

□心脏病 □糖尿病

□贫血 □哮喘病

□癫痫□肾病

□高血压□肿瘤

□手术史手术名称：

□其它--请注明疾病名称

□是否需要特殊照顾——如何照顾

□仍治疗中

□已痊愈

□药物或食物过敏史

□过敏药物及食物