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学生健康档案表
学校:建档日期:年月
学
生
基
本
资
料
姓名性别民族
出生年月日:年月日
身分证号码:
年级班级
父亲姓名:
联系方式:
母亲姓名:
联系方式:
其它监护人:
联系电话:
家长是否与学生同住一处,请在“□”内打√:
□是□否
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何?请在对应的“□”内打“√’。
□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼,请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗?
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
目前状况
□心脏病 □糖尿病
□贫血 □哮喘病
□癫痫□肾病
□高血压□肿瘤
□手术史手术名称:
□其它--请注明疾病名称
□是否需要特殊照顾——如何照顾
□仍治疗中
□已痊愈
□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称:
□残障者请注明部位及级别:
以上填写内容务必保证真实、准确,以便于学校医务室密切关注学生的身体状况,如有瞒填、实际病情与所填内容不符的情况,延误学生治疗时间造成的后果由家长承担,学校不予承担责任。
学生健康档案表
学校:建档日期:年月
学
生
基
本
资
料
姓名性别民族
出生年月日:年月日
身分证号码:
年级班级
父亲姓名:
联系方式:
母亲姓名:
联系方式:
其它监护人:
联系电话:
家长是否与学生同住一处,请在“□”内打√:
□是□否
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何?请在对应的“□”内打“√’。
□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼,请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗?
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
目前状况
□心脏病 □糖尿病
□贫血 □哮喘病
□癫痫□肾病
□高血压□肿瘤
□手术史手术名称:
□其它--请注明疾病名称
□是否需要特殊照顾——如何照顾
□仍治疗中
□已痊愈
□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物
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