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乳腺健康评估
乳腺健康评估表格
乳腺健康评估是一项重要的健康检查，用于评估乳腺的健康状况和发现可能存在的问题。以下是您需要填写的乳腺健康评估表格，请详细回答下列问题。您的回答将有助于医生了解您的乳腺健康状况，并提供相应的建议和治疗方案。
1.个人信息
姓名：
性别：
年龄：
联系方式（手机号码/邮箱）：
2.个人病史
请列出您目前或曾经患有的乳腺相关疾病或症状，并注明确诊时间及治疗方法（如果适用）。
a.乳腺增生
b.乳腺囊肿
c.乳腺炎
d.乳腺纤维瘤
e.乳腺导管扩张症
f.乳腺癌
g.其他（请注明具体疾病或症状）
3.家族史
请列举您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有人患有乳腺相关疾病（如乳腺癌）。如果有，请注明与他们的亲缘关系以及患病类型。
4.乳腺状况
请回答以下问题以评估您的乳腺状况。
a.您是否经常感觉乳房疼痛或不适？
b.您是否发现乳房出现肿块或结节？
c.您是否发现乳房出现溢液（包括血液或其他体液）？
d.您是否有乳头疼痛或瘙痒感？
e.您是否发现乳头或乳晕的形状、颜色变化或异常分泌物？
f.您是否经常进行乳房自检？如是，请注明检查频率。
5.乳腺相关检查
请填写您曾经进行过或近期进行的乳腺相关检查，并注明具体检查时间。
a.乳腺超声检查
b.乳腺X光摄影（乳腺钼靶检查）
c.乳腺磁共振成像（MRI）
d.乳腺活组织检查（穿刺活检、手术活检等）
e.乳腺血液指标检查（如癌胚抗原检查）
f.其他（请注明具体检查）
6.乳腺健康保健
请回答以下问题以了解您的乳腺健康保健措施。
a.您是否有良好的饮食习惯，摄入足够的蔬菜和水果？
b.您是否经常参加体育锻炼？
c.您是否存在长期暴露于雌激素类激素的情况（如激素治疗、雌激素替代疗法等）？
d.您是否吸烟或饮酒？
e.您是否处于或曾经接受过放射治疗？
f.您是否服用过长期使用的药物（如雌激素类药物、避孕药等）？
7.其他事项
请分享您想与医生讨论或补充的其他任何有关乳腺健康的问题或情况。
谢谢您填写上述评估表格。请您带上填好的表格前往医生的诊所进行进一步的乳腺健康评估。医生将根据您的病史和检查结果，为您制定个性化的乳腺健康管理方案。记得定期进行乳腺自我检查，并遵循医生的建议，以维护良好的乳腺健康。
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