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乳腺钼靶摄影
乳腺钼靶摄影体检表格
受试者基本信息：
姓名：
年龄：
性别：
手机号码：
身份证号码：
检查日期：
临床医生：
检查科室：
检查目的：
乳腺钼靶摄影是一种常见的乳腺检查方法，用于筛查和评估乳腺疾病。请详细填写以下信息，以便我们可以准确评估您的乳腺健康状况。
乳腺症状：
○乳房肿块
○乳房疼痛
○乳头溢液
○皮肤改变
○其他（请描述）：
既往病史：
○乳腺疾病
-乳腺增生
-乳腺囊肿
-乳腺纤维瘤
-乳腺导管内乳头状瘤
-其他（请描述）：
○乳腺癌
-自己或家族史
-乳腺癌手术史
-放射治疗史
-化疗史
-内分泌治疗史
○其他乳腺相关疾病史
-乳腺感染
-乳腺增生性疾病
-乳腺纤维腺瘤
-乳腺脂肪坏死
-乳腺断层摄影（DBT）检查史
-乳腺超声检查史
-其他（请描述）：
○乳腺手术史
-乳房整形手术
-乳腺切除手术
-其他（请描述）：
○其他疾病史
-心血管疾病
-代谢性疾病
-内分泌失调疾病
-自免疫疾病
-其他（请描述）：
孕产史：
○怀孕次数：
○分娩次数：
○哺乳时间：
家族史：
○乳腺癌
○其他乳腺相关疾病
○其他疾病（请描述）：
血液检查：
请提供最近的乳腺相关血液检查结果（如果有）：
○血常规：
○乳腺肿瘤标记物检查：
其他乳腺影像学检查：
请提供最近的其他乳腺影像学检查结果（如果有）：
○乳腺超声：
○乳腺核磁共振（MRI）：
○乳腺断层摄影（DBT）：
其他注意事项：
1.若您目前处于月经期，请提前预约检查日期。
2.若您怀孕或有可能怀孕，请告知医生。
3.请提供最近的放射学检查结果（如胸部X光、CT扫描等）。
以上表格所收集的信息仅用于评估您的乳腺健康状况，保证您的信息保密性，并根据个人情况，结合临床医生的专业判断，为您提供更准确的乳腺诊断和治疗建议。
感谢您的配合！
如有任何疑问，请咨询医生。
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