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乳腺癌筛查史

一、个人基本信息

1.姓名：

2.性别：

3.出生日期：

4.身高：

5.体重：

6.职业：

7.联系方式：

二、既往病史

1.是否有乳腺癌家族史：

2.是否有其他遗传性疾病：

3.是否有其他癌症病史：

4.是否有乳腺疾病史：

-乳腺增生：

-乳腺囊肿：

-乳腺炎症：

-乳腺纤维瘤：

三、乳腺癌筛查史

1.是否进行过乳腺触诊检查：

-如果是，请注明最近一次检查的日期和结果：

-如果否，请注明原因：

2.是否进行过乳腺超声检查：

-如果是，请注明最近一次检查的日期和结果：

-如果否，请注明原因：

3.是否进行过乳腺X线摄影（乳腺钼靶）：

-如果是，请注明最近一次检查的日期和结果：

-如果否，请注明原因：

4.是否进行过乳腺MRI（磁共振）检查：

-如果是，请注明最近一次检查的日期和结果：

-如果否，请注明原因：

5.是否进行过乳腺病理学检查（如穿刺活检等）：

-如果是，请注明最近一次检查的日期和结果：

-如果否，请注明原因：

四、乳腺癌相关症状

1.是否出现乳房肿块：

-如果是，请注明出现的具体位置、大小、触痛情况：

-如果否，请注明其他症状（如乳房异常分泌物等）：

2.是否出现乳房皮肤改变（如皮纹增粗、皮肤凹陷等）：

-如果是，请注明具体改变的情况：

-如果否，请注明其他症状：

3.是否出现乳房乳头异常（如疼痛、凹陷、溢液等）：

-如果是，请注明具体异常的情况：

-如果否，请注明其他症状：

4.是否出现乳房淋巴结肿大：

-如果是，请注明具体位置和大小：

-如果否，请注明其他症状：

5.是否出现乳房疼痛：

-如果是，请注明疼痛的程度和频率：

-如果否，请注明其他症状：

五、其他

请在下面补充任何其他与乳腺癌筛查史相关的信息：

备注：请在以上表格中提供准确的个人信息和检查历史，这将有助于医生进行相关评估和诊断。同时，如果您有任何新的相关情况和症状，请及时告知医生，以便为您提供最合适的筛查和治疗方案。