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放置(取出)宫内节育器知情同意书

姓名：___________性别：女年龄：____岁婚姻状况：________（已婚/未婚）

身份证号：________________________联系电话：___________

末次月经时间：____年____月____日孕产史：孕____次，产____次（其中足月产____次，早产____次，流产____次，现存子女____人）

既往病史：□无□有（具体：________________________）

过敏史：□无□有（具体：________________________，过敏反应：________________________）

一、医疗操作概述

宫内节育器（IUD）是一种安全、有效、可逆的长效避孕工具，通过在宫腔内放置含铜或药物的装置，利用局部组织对异物的反应影响受精卵着床，从而达到避孕目的。本医疗操作包含两种情形：

1.放置宫内节育器：适用于自愿选择宫内避孕且无禁忌症的育龄期女性，操作通过阴道、宫颈将节育器推送至宫腔内，放置后需定期复查以确认位置正常。

2.取出宫内节育器：适用于计划妊娠、节育器使用年限到期（如含铜IUD一般为5-10年，含左炔诺孕酮IUD一般为3-5年）、因不良反应（如不规则阴道出血、痛经）或并发症（如节育器移位）需终止使用，或已绝经需取出的女性。操作通过牵拉节育器尾丝（如存在）或使用取环钩等器械经阴道、宫颈将节育器从宫腔内取出。

二、适应症与禁忌症

（一）放置宫内节育器适应症

1.育龄期女性自愿要求以宫内节育器避孕，且无相关禁忌症；

2.无重复妊娠计划，需长期避孕；

3.符合产后42天子宫复旧良好、剖宫产后6个月、人工流产术后即时放置（需确认无妊娠组织残留）等时机要求。

（二）放置宫内节育器禁忌症

绝对禁忌症：

1.妊娠或可疑妊娠；

2.急性或亚急性生殖道炎症（如滴虫性阴道炎、细菌性阴道病、急性宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎等）；

3.生殖器官肿瘤（如子宫肌瘤（黏膜下型）、子宫内膜癌、宫颈癌等）；

4.生殖器官畸形（如子宫纵隔、双子宫、双角子宫等影响宫腔形态的畸形）；

5.宫颈内口过松、重度宫颈裂伤或子宫脱垂（可能增加节育器脱落风险）；

6.严重全身性疾病（如心功能不全Ⅲ-Ⅳ级、凝血功能障碍、严重贫血等）；

7.对节育器材质过敏（如铜过敏、对左炔诺孕酮成分不耐受）。

相对禁忌症：

1.月经过多、过频（可能加重出血症状，但含左炔诺孕酮IUD可缓解）；

2.轻度贫血（血红蛋白＜90g/L）；

3.宫颈柱状上皮异位（需排除宫颈病变）；

4.宫腔深度＜5.5cm或＞9.0cm（可能影响节育器放置效果）。

（三）取出宫内节育器适应症

1.计划妊娠或改用其他避孕方法；

2.节育器已达使用年限需更换；

3.放置后出现严重不良反应（如经量过多导致贫血、持续下腹疼痛影响生活）或并发症（如节育器嵌顿、移位）；

4.绝经后1年内（避免子宫萎缩增加取出难度）；

5.带器妊娠（需终止妊娠时同时取出）。

（四）取出宫内节育器禁忌症

1.急性生殖道炎症（需治疗后再取出）；

2.全身情况不良或处于疾病急性期（如发热、严重感染）；

3.妊娠（需先明确妊娠部位并处理后再取出）。

三、操作过程说明

（一）放置宫内节育器操作步骤

1.术前准备：

-核对患者信息，确认无禁忌症；

-排空膀胱后取截石位，常规外阴、阴道消毒（使用碘伏等消毒剂），铺无菌巾；

-双合诊检查子宫大小、位置及附件情况；

-用宫颈钳夹持宫颈前唇，暴露宫颈，再次消毒宫颈及宫颈管；

-用子宫探针探测宫腔深度及方向（注意动作轻柔，避免子宫穿孔）。

2.放置节育器：

-根据宫腔深度选择合适型号的节育器（如含铜T型IUD需匹配宫腔长度）；

-将节育器装入放置器内，沿探针指引的宫腔方向缓慢推送，直至节育器上缘抵达宫底；

-退出放置器，检查宫颈口是否有节育器尾丝（如为带尾丝类型），保留尾丝长度约1.5-2cm（距宫颈外口）。

3.术后确认：

-记录放置的节育器类型、型号及尾丝情况；

-建议术后1周内复查超声，确认节育器位置（必要时X线检查）。

（二）取出宫内节育器操作步骤

1.术前准备：

-核对患者信息，确认取出指征及无禁忌症；

-超声或X线检查明确节育器位置（是否存在、是否移位、是否断裂）；

-排空膀胱后取截石位，常规外阴、阴