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整形外科注射治疗知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病历号：_________联系电话：_________

一、治疗方案

经医患双方沟通，患者自愿选择接受以下整形外科注射治疗（以下简称“本治疗”）。具体治疗信息如下：

1.注射产品信息

产品名称：_________（通用名：_________，商品名：_________）；

产品类型：_________（如透明质酸填充剂/A型肉毒毒素/自体脂肪/胶原蛋白等）；

生产企业：_________；

产品批号：_________；

医疗器械/药品注册证号：_________（需与国家药品监督管理局[NMPA]备案信息一致）；

产品特性：_________（如交联程度、分子量、作用机制等，例：透明质酸填充剂为非动物源性交联透明质酸钠，通过物理填充改善组织凹陷；A型肉毒毒素为神经肌肉阻滞剂，通过抑制乙酰胆碱释放缓解肌肉收缩性皱纹）。

2.注射部位及剂量

计划注射部位：_________（如额部皱纹、泪沟凹陷、苹果肌、下颌缘、咬肌等）；

单侧/双侧注射：_________；

单次计划注射剂量：_________（如透明质酸填充剂______ml/侧，A型肉毒毒素______U/侧）；

注射层次：_________（如真皮中层、皮下层、肌肉层等）；

预期治疗目标：_________（如抚平动态/静态皱纹、填充组织凹陷、改善面部轮廓、缩小咬肌体积等）。

3.治疗周期

本次为第______次注射治疗；

若需多次注射，后续治疗时间需根据首次治疗效果及患者恢复情况综合评估，预计间隔______个月（如透明质酸填充剂建议间隔6-12个月，A型肉毒毒素建议间隔3-6个月）。

二、治疗风险与可能并发症

尽管本治疗已通过严格临床验证且医生将严格遵循操作规范，但任何医疗操作均存在潜在风险。以下为可能出现的风险及并发症，患者需充分理解并知悉：

1.局部常见反应

（1）红肿/疼痛：注射后1-3天内可能出现注射部位轻度红肿、胀痛或触痛，多因穿刺损伤、组织水肿或产品局部刺激引起，通常于术后1周内自行消退，可通过冰敷（术后24小时内）缓解。若红肿持续加重或范围扩大，需警惕感染可能。

（2）淤青/出血：因面部血管丰富，注射时可能损伤毛细血管，导致局部淤青（呈青紫色或黄褐色），发生率约10%-30%，通常于术后2周内自行吸收，可通过压迫止血（操作中）或术后避免揉搓缓解。

（3）硬结/颗粒感：部分产品（如交联透明质酸）注射后可能因局部聚集或未完全分散出现硬结，或因自体脂肪移植后脂肪细胞未完全存活形成纤维化结节，多在术后1-3个月内逐渐软化，少数需通过按摩或溶解酶（如透明质酸）处理。

2.感染

发生率约0.1%-1%，可能因操作环境未达无菌标准、患者术后护理不当（如过早沾水、揉搓注射部位）或患者自身免疫力低下（如糖尿病未控制）引起。表现为注射部位红肿热痛加剧、皮温升高、局部波动感或化脓，严重时可伴发热、淋巴结肿大。需立即就医，予抗生素治疗（如口服头孢类药物），若形成脓肿需切开引流；若为可吸收产品（如透明质酸），可能需注射溶解酶加速排出。

3.血管栓塞

为最严重的并发症之一，发生率极低（约0.001%-0.01%），但可能导致不可逆损伤。

（1）动脉栓塞：多因注射时针头直接刺入动脉或推注压力过高导致产品进入血管，阻断血流。表现为注射后立即出现注射部位皮肤苍白、剧烈疼痛，继而转为发绀（青紫色）、花斑样改变，最终可能发展为组织坏死（发黑、脱落）。若栓塞发生于面动脉分支（如内眦动脉），可能逆行至眼动脉，导致视网膜中央动脉栓塞，表现为突发视力模糊、视野缺损甚至失明（不可逆）；若栓塞至脑血管，可能出现偏瘫、失语等神经症状。

（2）静脉栓塞：较少见，多因产品压迫静脉或注入静脉腔，导致血液回流障碍，表现为注射部位持续性肿胀、皮肤紫绀，严重时可继发静脉性溃疡。

处理原则：一旦怀疑血管栓塞，需立即停止注射，局部热敷（改善血运）、按摩（促进产品扩散），若为透明质酸填充剂需立即注射透明质酸酶溶解（黄金时间为栓塞后30分钟内），同时予扩血管药物（如硝酸甘油软膏外敷）、高压氧治疗（改善组织缺氧），并请眼科/神经科会诊。

4.过敏反应

（1）速发型过敏反应：多发生于注射后数分钟至2小时内，与患者特异性体质或产品中的杂质（如透明质酸中的残留蛋白质、肉毒毒素中的复合蛋白）相关。表现为皮疹（红斑、风团）、瘙痒、眼睑/口唇肿胀、鼻塞、呼吸困难，严重者可出现喉头水肿、血压下降、过敏性休克（发生率0.01%）。需立即予肾上腺素（0.3-0.5mg皮下注射）、抗组胺