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更换胃管接受互联网+护理服务知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系电话：__________家庭住址：__________病历号（或就诊卡号）：__________

经您（或您的监护人、委托代理人，以下统称“您”）主动申请，我机构（__________护理服务机构，以下简称“我们”）将为您提供互联网+更换胃管护理服务。本知情同意书旨在向您充分说明本次服务的内容、流程、潜在风险、双方权利义务及注意事项，您在完全理解并同意后签署本文件，即视为您已充分知悉相关信息并自愿接受服务。

一、服务内容与流程说明

本次服务为“互联网+更换胃管护理服务”，具体包含以下环节：

1.线上评估与预约：您通过我机构官方服务平台（以下简称“平台”）提交服务申请，需同步上传近期病历资料（包括但不限于胃镜检查报告、既往胃管置入记录、当前胃管材质及型号、近期血常规/感染指标检测结果等）、当前胃管留置部位照片（需清晰显示胃管外露长度、固定情况及周围皮肤状态）。我们的注册护士（具备5年以上临床护理经验，且经省级卫生健康主管部门审核备案的“互联网+护理服务”资质护士，以下简称“责任护士”）将在24小时内完成线上评估，重点评估内容包括：您的意识状态、吞咽功能、胃管留置必要性、当前胃管是否存在堵塞/移位/过期（胃管常规更换周期为4-6周，具体以材质说明为准）、置管部位皮肤是否存在红肿/渗液/溃疡等感染迹象、是否存在凝血功能异常或上消化道活动性出血等禁忌证。评估通过后，您可通过平台选择服务时间（需为责任护士可调配的工作日8:00-17:00，特殊情况需提前协商），并确认服务地址（仅限__________市__________区范围内，超出范围需额外协商交通安排）。

2.上门前准备：责任护士将在服务前2小时通过平台短信及电话双重确认服务时间与地址，并告知您需提前准备的物品（包括：清洁治疗盘、无菌手套、新胃管[需与原胃管型号一致，或经评估后更换为更合适型号]、石蜡油、50ml注射器、压舌板、治疗巾、胶布/胃管固定贴、弯盘、棉签、生理盐水等；若您未备齐，我们可提供一次性无菌材料包，费用详见本文件“五、费用说明”）。同时，您需确保服务当日有至少1名家属或陪护人员在场协助（70岁以上或行动不便患者需2名陪护），并保持服务环境清洁（需有独立、光线充足的操作空间，室温22-26℃，关闭门窗避免对流风）。

3.现场操作流程：责任护士到达后，将首先核对您的身份信息（身份证/医保卡+平台预约信息），再次确认评估结果与当前状态是否一致（如发现意识模糊、发热[体温＞37.5℃]、置管部位严重感染等评估时未提及的异常情况，将暂停操作并建议就医）。操作步骤严格遵循《基础护理操作规范》（2021版），具体包括：

-协助您取半卧位（昏迷患者取去枕平卧位，头稍后仰），铺治疗巾于颌下，清洁鼻腔（有义齿者取下）；

-测量胃管插入长度（前额发际至胸骨剑突或鼻尖至耳垂再至胸骨剑突的距离，成人约45-55cm），标记刻度；

-润滑胃管前端，沿一侧鼻孔缓慢插入，当插入至14-16cm（咽喉部）时，嘱您做吞咽动作（昏迷患者用压舌板轻压舌部，快速插入）；

-确认胃管位置（回抽有胃液，或向胃管内注入10ml空气，听诊器于胃部听到气过水声，或胃管末端置于水中无气泡溢出）；

-固定胃管（使用胶布交叉固定于鼻翼及面颊，或使用专用固定贴减少皮肤刺激），记录插入长度并标识更换日期；

-清理用物，协助您取舒适体位，指导您及陪护人员观察要点（如有无呛咳、呼吸困难、胃管异常脱出等）。

4.术后随访与指导：操作完成后，责任护士将通过平台上传操作记录（包括胃管型号、插入长度、固定方式、患者反应等），并于24小时内进行电话随访，了解您的不适症状（如咽痛、恶心、腹胀等）及胃管固定情况。同时，平台将自动推送《胃管居家护理指导手册》（电子版），内容涵盖：每日口腔护理方法、胃管清洁技巧、喂食注意事项（温度38-40℃，每次200-300ml，间隔2小时以上）、如何观察胃管堵塞（回抽无胃液或推注阻力大）、异常情况紧急处理流程（如胃管完全脱出需立即禁食并联系原就诊医院）等。

二、潜在风险与应对措施

更换胃管虽为常规护理操作，但仍存在以下风险，需您充分知悉：

1.黏膜损伤：因鼻腔/咽喉部黏膜脆弱，或操作中您不配合（如剧烈咳嗽、头部摆动），可能导致黏膜出血（表现为鼻腔少量血性分泌物或胃管回抽有淡血性液体）。责任护士将立即暂停操作，用无菌棉球压迫止血，若出血持续＞5分钟或出血量较大（如鲜血涌出），将协助您前往最近医院处理。

2.误吸