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工伤患者知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

工伤认定情况：根据__________（社会保险行政部门名称）于__________年__________月__________日出具的《工伤认定决定书》（编号：__________），确认患者于__________年__________月__________日__________时__________分在__________（工作地点）因__________（具体工作原因，如“搬运重物时腰部扭伤”“操作机器时右手被卷入传送带”）导致受伤，现就诊于__________医院__________科（住院号：__________），经初步诊断为__________（具体伤情，如“右桡骨远端开放性骨折伴尺神经损伤”“胸12椎体压缩性骨折并脊髓震荡”）。

一、当前病情与诊断依据

1.受伤部位与症状：患者主诉__________（如“右手腕部剧烈疼痛、活动受限伴出血3小时”“腰背部持续性刺痛，双下肢麻木、无力1天”），查体可见__________（具体体征，如“右腕部肿胀明显，局部皮肤破损约2cm×1.5cm，可见骨茬外露，桡动脉搏动减弱；右手小指、环指感觉减退，夹纸试验阳性”“胸12棘突压痛（++），叩击痛（+），腰椎活动度受限，双下肢肌力Ⅳ级，膝腱反射减弱，鞍区感觉减退”）。

2.辅助检查结果：

-影像学检查：__________（如“右腕正侧位X线示右桡骨远端粉碎性骨折，断端移位约1.2cm，累及关节面；腕关节CT三维重建显示骨折块分离，尺骨茎突撕脱”“胸腰椎MRI平扫示胸12椎体压缩约1/3，椎体后缘骨块轻度突入椎管，脊髓信号略增高”）；

-实验室检查：__________（如“血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%；C反应蛋白25mg/L；凝血功能：D-二聚体0.8μg/mL”）；

-其他检查：__________（如“肌电图提示右侧尺神经运动传导速度减慢，波幅降低；双下肢血管超声未见明显血栓”）。

3.初步诊断结论：综合病史、查体及辅助检查，目前诊断为__________（如“右桡骨远端开放性粉碎性骨折（GustiloⅡ型）；右侧尺神经损伤；右手软组织挫裂伤”“胸12椎体压缩性骨折（AO分型A3.1）；脊髓震荡；腰椎退行性变”）。

二、拟采取的医疗措施及目的

根据《工伤保险条例》《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》及临床诊疗规范，结合患者当前病情，经科室讨论（时间：__________年__________月__________日，参与医师：__________、__________、__________），拟实施以下医疗措施：

（一）手术治疗（如适用）

1.手术名称：__________（如“右桡骨远端骨折切开复位内固定术+尺神经探查松解术+软组织清创缝合术”“胸12椎体经皮椎弓根螺钉内固定术+椎管减压术”）。

2.手术目的：__________（如“通过骨折复位及内固定稳定断端，为骨愈合提供力学环境；探查并松解受损尺神经，避免神经进一步卡压；彻底清创减少感染风险，闭合创面促进软组织修复”“恢复椎体高度及脊柱稳定性，解除脊髓压迫，防止神经功能进一步损伤”）。

3.手术步骤：

-麻醉方式：__________（如“臂丛神经阻滞联合局部浸润麻醉”“全身麻醉”）；

-切口位置：__________（如“右腕掌背侧联合切口，长度约6cm”“后正中入路，以胸12棘突为中心，切口长约8cm”）；

-关键操作：__________（如“清除创面污染物及失活组织，生理盐水+过氧化氢+聚维酮碘反复冲洗；暴露骨折端，复位后以锁定钢板及螺钉固定；探查尺神经走行，松解周围瘢痕组织，观察神经连续性及表面血运”“沿棘突两侧剥离椎旁肌，显露胸11、腰1椎弓根，置入4枚椎弓根螺钉；C型臂透视确认位置满意后，安装连接棒并撑开复位；咬除部分椎板及骨赘，探查硬膜囊无明显受压”）；

-术后处理：__________（如“放置引流条1根，无菌敷料覆盖；长臂石膏托外固定于功能位；预防性使用头孢呋辛钠抗感染（0.9%氯化钠注射液100mL+头孢呋辛钠1.5g，静脉滴注，q8h）”“切口放置负压引流管1根，连接引流袋；术后6小时拔除导尿管，鼓励患者轴线翻身；予甲泼尼龙琥珀酸钠（30mg/kg）静脉滴注冲击治疗（首剂30分钟内滴完，45分钟后予5.4mg/kg/h维持23小时）”）。

（二）非手术治疗（如适用）

1.药物治疗：

-抗感染：________