口腔手术知情同意书模板.docx

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口腔手术知情同意书模板

患者姓名:________性别:________年龄:________病历号:________

一、拟行手术名称及部位

本次拟实施手术名称为:阻生智齿拔除术(左侧下颌第三磨牙)+邻牙(左侧下颌第二磨牙)根管治疗术。手术部位为口腔颌面部左侧下颌区域,具体涉及左侧下颌第三磨牙(阻生齿)及相邻的左侧下颌第二磨牙(因阻生齿压迫导致牙髓感染)。

二、手术目的及必要性

1.阻生智齿(左侧下颌第三磨牙)因完全骨埋伏阻生,与邻牙(左侧下颌第二磨牙)间形成盲袋,长期食物嵌塞引发慢性冠周炎(近6个月内发作3次,伴局部肿胀、疼痛及张口受限),且经CBCT检查显示阻

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