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生殖系统疾病病史
生殖系统疾病病史体检表
受检者姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
日期：
1.个人基本信息
性别：
出生日期：
身高（cm）：
体重（kg）：
婚姻状况：
是否有生育史：
是否有性生活史：
2.性传播疾病史
请填写以下问题，若有，请提供相关详细信息。
a)是否感染过性传播疾病（如淋病、梅毒、尖锐湿疣等）？是/否
若是，请注明具体感染疾病、感染时间及治疗情况。
b)是否患有艾滋病或有相关风险暴露史？是/否
若是，请注明具体情况及接触途径。
c)是否进行过性病相关的疫苗接种？是/否
若是，请注明疫苗名称、接种时间及接种情况。
3.性腺疾病史
请填写以下问题，若有，请提供相关详细信息。
a)是否患有性腺疾病，如睾丸炎、附睾炎、卵巢炎等？是/否
若是，请注明具体疾病名称、确诊时间及治疗情况。
b)是否曾接受性腺手术或相关治疗？是/否
若是，请注明手术或治疗名称、时间及原因。
4.前列腺疾病史（仅适用于男性）
请填写以下问题，若有，请提供相关详细信息。
a)是否患有前列腺相关疾病，如前列腺炎、前列腺增生等？是/否
若是，请注明具体疾病名称、确诊时间及治疗情况。
b)是否进行过与前列腺相关的手术或相关治疗？是/否
若是，请注明手术或治疗名称、时间及原因。
5.乳腺疾病史（仅适用于女性）
请填写以下问题，若有，请提供相关详细信息。
a)是否患有乳腺相关疾病，如乳腺炎、乳腺增生等？是/否
若是，请注明具体疾病名称、确诊时间及治疗情况。
b)是否接受过乳腺相关的手术或相关治疗？是/否
若是，请注明手术或治疗名称、时间及原因。
6.其他生殖系统疾病史
请填写以下问题，若有，请提供相关详细信息。
a)是否患有其他与生殖系统相关的疾病？是/否
若是，请注明具体疾病名称、确诊时间及治疗情况。
b)是否曾接受过其他生殖系统相关的手术或治疗？是/否
若是，请注明手术或治疗名称、时间及原因。
7.家族遗传疾病史
请填写以下问题，若有，请提供相关详细信息。
a)家族中是否有与生殖系统相关的疾病，如肾上腺遗传病、卵巢癌家族史等？是/否
若是，请注明具体疾病名称及家族成员的关系。
8.其他相关信息
请提供任何与生殖系统疾病史有关的信息，包括个人经历、症状、就诊医院等。
请确保填写的信息准确无误，我们将保密您的个人隐私。这些信息将用于评估您的健康状况并为您提供更好的医疗服务。感谢您的配合与信任！
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