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生殖系统健康状况

体检表格

姓名：

年龄：

性别：

身高（厘米）：

体重（千克）：

联系方式：

一、病史

1.是否有过以下疾病史（请勾选）

a.性传播疾病（如淋病、梅毒、尖锐湿疣等）

b.结核病

c.不孕症

d.子宫肌瘤

e.卵巢囊肿

f.前列腺炎/增生

g.其他（请注明）：

2.是否长期服用避孕药或其他药物（请注明）：

3.是否曾进行过生殖器官手术（如切除子宫、输卵管结扎等）：

二、生殖器官症状

1.性欲减退或丧失（是/否）：

若是，请注明发生时间及频率：

2.性交疼痛（是/否）：

若是，请注明发生时间及频率：

3.性交出血（是/否）：

若是，请注明发生时间及频率：

4.不孕或生育困难（是/否）：

若是，请注明已尝试的时间及方法：

5.尿频、尿急、尿痛（是/否）：

若是，请注明发生时间及频率：

6.生殖器瘙痒、分泌物异常（是/否）：

若是，请注明发生时间及描述症状：

7.其他生殖器官相关症状（请注明）：

三、常规检查

1.性激素检查（如雌激素、睾酮等）：

2.血常规检查：

3.尿常规检查：

4.生殖器超声检查：

5.乳腺常规检查（仅适用于女性）：

四、疾病筛查

1.性传播疾病筛查（如梅毒、HIV、艾滋病病毒、乙肝病毒等）：

2.结核病筛查：

3.生殖系统肿瘤筛查（如乳腺癌、子宫颈癌、前列腺癌等）：

4.检查其他相关疾病（请注明）：

五、医生建议

根据您的体检结果，医生可能会向您提供以下建议，请及时就医或进行相关治疗：

1.接受治疗并遵循医生的建议；

2.健康生活方式的指导，如饮食、锻炼等；

3.定期复查或随访；

4.其他（请注明）：

六、重要提示

1.您的个人隐私将被严格保密；

2.如有其他疑问，请随时向医生提问。

以上是根据任务名称所给的要求编写的体检表格，如有需要，您可在表格中补充其他相关内容，以便医生更全面地了解您的生殖系统健康状况。请您在填写表格时如实提供相关信息，以确保医生能够做出准确的诊断和建议。