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生殖系统健康

生殖系统健康体检表

姓名：

性别：

年龄：

体检日期：

一、个人基本情况

1.身高：

2.体重：

3.职业：

4.婚姻状况：

5.是否有生育经历：

二、生殖系统症状

1.尿路或生殖器异常症状（请详细描述）：

2.性欲异常或性功能障碍症状：

3.生殖器疼痛症状：

4.月经异常（仅适用于女性）：

-月经周期：

-排卵日：

-月经期间的疼痛症状：

-出血量：

-月经周期是否规律：

三、既往病史

1.是否患有以下疾病：

-乳腺疾病：

-子宫颈疾病：

-盆腔炎症：

-生殖道感染（包括性传播感染）：

2.是否接受过以下手术或治疗：

-子宫手术：

-乳房手术：

-输卵管通畅手术：

-生殖器官肿瘤切除手术：

-药物治疗（请详细描述）：

四、家族病史

1.一级亲属是否有以下疾病：

-生殖器官肿瘤：

-乳腺病：

-月经异常：

-不孕不育症：

-其他（请详细描述）：

五、生活习惯

1.是否抽烟：

-吸烟时间：

-每天吸烟量：

2.饮酒情况：

-饮酒频率：

-每天饮酒量：

3.饮食习惯：

-是否有荤素均衡的饮食：

-每天摄入的水果和蔬菜数量：

-摄入盐分量：

4.运动情况：

-每周运动频率：

-运动时长：

-运动方式：

六、体检项目

请依次完成以下项目的体检，并报告结果。

1.生殖器官外观检查

-男性：包括阴茎、阴囊、尿道口的观察，检查是否有异常现象。

-女性：包括外阴、阴道、子宫颈的观察，检查是否有异常现象。

2.乳腺检查

-女性：按照医生指导进行乳房自检，并在体检中由专业人员进行乳腺触诊。

3.盆腔检查

-女性：经过专业人员的检查，包括阴道检查、子宫双角检查、卵巢触诊等。

4.基本血液检查

-包括完整血细胞计数（血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等）、血糖、血脂等。

5.生殖激素检查

-男性：包括睾丸激素、性激素、精液等。

-女性：包括卵巢激素、垂体激素、内膜激素等。

6.男性精液分析

-检查精子数量、活力、形态等指标。

7.女性妇科检查

-包括经内超声、妇科超声、子宫输卵管造影等。

8.精子穿透能力检查

-检测精子在体外环境中的活力和穿透能力。

9.生殖道性病检查

-包括性传播感染的常见病原菌检测。

注：以上为常见的生殖系统健康体检项目，具体体检项目可根据实际情况进行调整。

七、其他建议

在此部分，根据具体体检结果，提出个人生殖系统健康相关的叮嘱和建议。

请将填写完整的体检表格交给医生或专业人员进行进一步评估。以上内容仅为一般性指南，具体体检项目和检查时间可根据医生或专业人员的建议进行调整。生殖系统健康是每个人都应重视的健康问题，及早发现和预防疾病对健康至关重要。